CTO病变逆向PCI术中侧支血管破裂或穿孔的防治

  CTO病变正向PCI失败或困难时,经侧支血管行逆向PCI是开通闭塞血管的常用方法。侧支血管破裂或穿孔是CTO病变逆向PCI术中较为严重的并发症,发现或处理不及时甚至可危及生命。

  CTO病变侧支血管主要可分为间隔支侧支和心外膜侧支。间隔支侧支通常走形较直、弹性相对好,可耐受1.25~1.5mm球囊低压力扩张,是目前最常用于逆向导丝通过的侧支血管,心外膜侧支走形纡曲且弹性差,通常不作为初学者逆向导丝通过的首选侧支。

  明确侧支血管走行有助于降低导丝损伤侧支引起血管穿孔的风险。多体位投照(至少两个相互垂直体位)或旋转造影有助于发现单体位投照显示平直且连续,但实际呈“Z”形弯曲、有分支发出甚至连续中断的侧支血管。行超选造影时,务必先回吸微导管或OTW球囊,直至见到持续血液回流方可用力推注造影剂,避免盲目用力推注造影剂引起侧支血管损伤甚至破裂。

  操控导丝通过侧支时宜轻柔,切忌暴力推送,否则不仅不能提高导丝通过成功率还会增加侧支损伤风险。Sion导丝操控性好,且头端较钝,不易引起侧支穿孔,是通过侧支血管的首选导丝之一。导丝冲浪技术是导丝通过“不可见”侧支血管的一种有效方法,即在不注射对比剂情况下直接操控导丝(通常选Sion导丝)试探性通过侧支,但该技术禁用于心外膜侧支(因其穿孔风险较高)。如导丝反复进入同一路径而无法通过间隔支侧支,应大幅回撤导丝选择另一路径再推送。未确认导丝位置(位于侧支血管内或闭塞段远端血管真腔)前,切勿盲目推送微导管或OTW球囊。使用强支撑力微导管经软导丝通过侧支血管时也应警惕其引起侧支损伤的风险。

  间隔支穿孔一般呈自限性,不经特殊处理一般也很少引起严重后果,但应避免进一步球囊扩张或送入其他器械导致穿孔扩大。心外膜侧支一旦破裂可导致危及生命的心脏压塞,因此导丝通过心外膜侧支应由逆向PCI经验丰富的术者进行操作。采用心外膜侧支行逆向PCI时切勿扩张心外膜侧支。Corsair微导管具有很好的通过纡曲侧支能力,但其外径较Finecross微导管大且韧性较强,行进中有拉直侧支血管引起血管痉挛甚至破裂的风险,因此前进或后退过程中务必轻柔旋转为主,不宜暴力推送。需注意微导管要跟随导丝前进,避免微导管走行于导丝前。当导丝保留于纡曲侧支内时,有时即使发生侧支血管穿孔也很难发现,尤其当硬导丝或微导管通过侧支血管引起血管痉挛时,侧支血管穿孔更易被掩盖,因此在逆向PCI开通闭塞血管后撤出逆向微导管和逆向导丝后均应分别行双侧造影以确认有无侧支血管穿孔发生。导丝交换或体外化过程中,侧支血管须由微导管或OTW球囊保护,避免侧支血管损伤。

  一旦发生心外膜侧支血管穿孔,应及时用鱼精蛋白中和肝素抗凝作用,可经微导管负压吸引使血管回缩封闭破口,必要时行栓塞治疗。如闭塞血管已开通,须经正向和逆向微导管在穿孔近端和远端进行双向栓塞治疗。亦有报道在供血血管侧置入覆膜支架封堵侧支血管止血,但覆膜支架置入后再狭窄和血栓形成风险增加。如发生心脏压塞,应行紧急心包穿刺。如侧支穿孔出血蓄积于心外膜下而不是心包内,也可造成心腔受压迫,但此时难以通过常规心包穿刺解除。如引起严重血流动力学障碍,需行影像学指导下穿刺引流或外科手术。

  栓塞物可使用弹簧圈或其他栓塞物质如凝胶海绵、自体脂肪或血凝块。但应注意,栓塞物应置于穿孔部位的近端和远端,不可放置于穿孔部位,因其有导致穿孔扩大的风险。如果使用一种栓塞物仍不能控制出血,可考虑加用其他栓塞物,比如弹簧圈联合自体血凝块。如间隔血肿已与心室腔贯通,此时不宜再用颗粒状栓塞物封堵血管破口,以免颗粒状栓塞物进入心室腔引起严重后果。有报道将缠绕型导丝头端不透光区域剪断后经导引针塑成螺旋形,经微导管送入破损侧支处成功封堵破口。

  实际工作中存在弹簧圈费用高且多数介入中心没有配备,血凝块制备耗时、困难,凝胶海绵可导致冠状动脉肉芽肿反应等缺点,而且这些栓塞物质常需要通过微导管用注射器加压推注至穿孔部位,有导致穿孔扩大风险,且操作复杂。为解决上述问题,笔者发明了经微导管缝线栓堵技术,该技术操作步骤简述如下:沿导丝将微导管送至穿孔部位近端,撤出指引导丝;将微导管尾端竖起,注满肝素盐水,准备长约8~10mm的3-0(USP编号)缝线,将缝线垂直放入微导管尾端;用导引针尖端将缝线轻柔推送至微导管内腔,然后送入指引导丝缓慢推送缝线,当导丝尖端接近微导管头端时,透视下确定微导管位置仍恰当,继续缓慢推送导丝直至导丝不透光尖端到达微导管头端,缝线即被推出微导管,完成封堵操作。再次造影观察穿孔是否封堵成功,必要时可重复上述操作,直至穿孔成功堵闭。该技术具有取材方便、制备简单、操作简便和费用低廉等优点。使用该技术时应注意:①在使用Finecross微导管时,应该选择USP编号3-0缝线。②推荐缝线段长度8~10 mm,宜采用锋利剪刀或刀片制备,以保持缝线头端整齐便于推送。③微导管到位后要确保指引导管稳定,需旋紧Y阀,避免微导管移位。④推荐选择头端为3 cm不透光的0.014英寸普通工作导丝如Runthrough NS导丝推送缝线。⑤导丝接近微导管头端时,应在透视下继续缓慢推送导丝,当导丝不透光尖端到达微导管头端时有落空感,提示线段成功被推送至穿孔部位。

  总之,侧支血管破裂或穿孔的防治离不开术者术前用心评估分析,术中耐心审慎操作,术后细心观察对比造影影像和症状体征。一旦出现并发症,冷静合理应对。
 
    2017/8/19 10:09:51     访问数:802
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