心脏重症的发展与展望

  心脏重症是一门需要想象力与总结规律、充分认识重症心脏患者的一门学科。现代医学的进步推动了各单病种的有效救治,也使对其的研究更加精深,当原发疾病加重到危及患者生命,或同时合并其他系统严重并发症时,其救治趋于复杂化,因此逐渐形成了各种专科重症,如心脏重症。心脏重症的诊治范畴包括:①原发心脏病发展至危及生命的心功能不全;②原发心脏病同时合并其他脏器功能障碍;③各种血管介入手术以及心脏外科手术后的集中看护等。积极、有效、实时的心脏特殊监护系统和心脏支持系统以及同时运用的其他脏器支持手段,共同构成了现代心脏重症的救治体系,其基础在于对心脏疾病解剖、病理、生理、手术、术后指导等系统知识的牢固掌握,以及对特殊监测和支持技术的科学应用等。持续CCO监测、IABP、CRRT、ECMO、心脏辅助装置(LVAD)、床旁体外循环等,均为心脏重症提供了及时、专业、有效的支持。由此可见,心脏重症是独立发展而来的,不是综合重症的外延,而是学科发展的必然。

(一)心脏重症历史的演变

  心脏重症从最初的心血管的ICU逐渐演变成多学科交叉融合、互相借鉴、共同进步的科室。我们知道,最早的心脏重症ICU建于1960年的美国与欧洲,称之为心脏重症第一阶段,当时仅仅可以进行持续心电监测应用,快速识别围术期的心律失常,随后1961年,英国的Desmond Julian首次提出心脏重症理念4要素:认为包括(1)持续进行的有警报的心电监测;(2)可快速进行的心肺复苏与除颤;(3)单个ICU能够独立处理病情设备;(4)独立进行复苏训练有素护士团队;第二阶段:由简单心脏骤停复苏治疗转换为多样监测手段早期发现临床改变并预防心脏骤停的发生,患者死亡率由1950s的30%-40%,降到1970s的15%-20%。1980s开始,心脏重症患者的主要死因由突发的心脏骤停转为了心律失常与心室衰竭,新的床旁监测技术如PAC、超声出现,可以预先对心脏重症患者进行病情评估,提供更有力血流动力学参考,改善了心脏重症病人预后。同时病理生理学方面的证据显示,心脏重症病人合并慢性疾病者增多,出现其他器官衰竭者增多,病情复杂化,一些本来无望的病人,因为技术水平的提高使得治疗改善,改善了疾病预后与病程。到目前,我们认为21世纪现代CICU:医生需要掌握心脏重症医疗技术的相关应用与并发症处理,包括侵入性、非侵入性血流动力学监测工具、复杂MV模式、CRRT治疗、床旁影像学指导、治疗性低温、机械循环辅助支持等,同时肺动脉高压、结构性心脏病也逐渐列入到CICU发展蓝图中进来。在此支持下,10年来,心脏重症ICU床位数量增长为普通床位数量10倍,需长程治疗与更多技术的支持。

(二)心脏重症和综合重症的理念不同

  心脏重症和综合重症的理念截然不同,二者长期共存,相互借鉴、共同提高。心脏重症和综合综合重症的区别在于(1)病人群体组成不同:心脏重症患者的构成比:是以心脏功能直接差为主要的人群,大多数是心脏功能不好,而其他脏器相对好,这些病人大都在以心脏为主的科室(心血管科、急诊、老年病),大多数为心脏功能直接变差为只要表现。由于传统的心脏科室几乎分布于任何的一家医院,因此,此类病人更多的分布于在心脏科室,而不是心脏以外的科室。(2)综合重症患者,是除外心脏急重症外的其他脏器为主(心脏急危重的直接归属到心脏科就诊了),是分布于非心脏科室。往往相对于心脏危重症,心功能相对要好,往往以其他脏器功能不好为就诊,如感染等外周脏器功能障碍。尽管可以表现为循环功能的异常,但更多的是外周氧利用障碍和血流分布异常;心功能往往表现的比平时更多的做功方可满足此时更多的氧供需求。(3)出凝血:心脏重症患者,大多会导致心功能不全的右心障碍,从而导致肝功能不全,凝血因子不足,是处于凝血功能的不全为主。而在综合重症,大多在其感染的开始阶段阶段,感染应激往往导致高凝为主。(4)病理生理不同:心脏重症是心脏不好,治疗的原则是设法减少外周的用血,从而让心脏更好的休息而康复,方式包括容量少,利尿限制液体,和少用血管活性药。(5)综合重症是心脏好的。通过让心脏更多的做功,满足外周对氧的摄入不足(提高氧输送)。(6)心脏重症是纵向治疗的专科重症,从病理生理一直到出院,犹如我们的专科,越在大的医院的性价比越好。综合重症犹如通科医生。在医学的早期和基层医院,性价比越好。越大的医疗中心性价比越差,未来,大的中心会越来越多的发展专科重症。基层医院越来越多的发展综合重症,那里性价比最好。(7)专科重症和综合重症会一直并存、相互学习借鉴共同提高。大的综合医院的专科重症越来越多,基层医院综合重症会越来多,而大的医疗中心,或专科医院,由于性价比的原因,会有更多的专科重症的出现。

(三)心脏重症监测与治疗方法的革新

(1)监测方法的革新

  最基本的即是集心电、血压、中心静脉压、温度、血氧饱和度、PAP、甚至BIS、颅内压、CO、SvO2等于一体的监护仪,对患者实施实时的生命体征监测,第二项重大进步即是内环境的监测,可快速识别患者呼吸、循环、氧代谢、离子、酸碱环境情况,众多床旁POCT设备的生产与应用,包括BNP、全凝血系统(简易ACT、血栓弹力图、sonoclot)、心肌酶学等,为心脏重症提供了便捷、快速的帮助。随着血流动力学理论的完善,依赖氧代谢的监测如SvO2治疗树,可以按照流程判断患者的氧代谢情况与后续治疗,使得医生的治疗理念达到一致性。血流动力学监测的两大主流设备为PAC与PiCCO,为患者病情诊断提供了更多的监测空间,1970年一篇具有划时代意义的文章记录了一根前端为气囊导向的肺动脉导管用于急性心肌梗死病人的救治过程,而Swan-Ganz导管的发明源于Swan教授对航海帆船的启示,从而设计了气囊,特殊之处可以监测肺动脉压力与PAWP,持续监测CO、SvO2,起初研究表明,对于血流动力学不稳定的病人,PAC可以改善管理与结局,后被几项随机对照研究否认,但可能与获得的信息无用、干预不得当没有正确利用信息、即使正确利用信息干预了,结局可能受到其他因素影响等有关。后将Swan-Ganz导管的热稀释法改良,同时脉搏波形分析计算CO,SVV、ITBI、EVLW等,PiCCO也逐渐应用与临床。近年来,PAC与PiCCO两种监测方法做了比较,单变量分析显示PiCCO与更多液体量摄入、减少了呼吸机时间相关,但二次回归分析发现选用哪种方式并无影响患者主要结局,非监测方法本身,而是治疗差异,而液体正平衡确是ICU患者死亡率增加的决定预测因子。今后的研究应该集中在理解液体正平衡的副作用,而非监测方法本身。另外,PAC在临床中更倾向于心脏疾患,需使用正性肌力药患者的心衰病人,本身需要液体负平衡,而PICCO更倾向于septic shock和其他非心脏疾患,二者病人人群的不同可能造成结果的差异性,无论使用哪一种方法,都仅仅是提供治疗的方向。近些年来不断兴起的,床旁即时超声对重症病人实施快速的循环、呼吸、其他系统的快速结构、功能性判断,将指引未来心脏重症更多治疗方向。

(2)药物治疗的革新

  心脏重症治疗的革新首先就是药物的进步,如心力衰竭的治疗,主要分为正性药物与负性药物。正性药物包括洋地黄类、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农等血管活性药,大多以促进心肌细胞钙离子内流,增强心肌收缩力为主,以及新型的药物左西孟旦,为钙离子增敏剂,增加心肌收缩力的同时并不增加心肌的耗氧,使用正性药物通常形象称之为“打马”,通过增加心脏做功,使得急性心功能不全患者度过难关。负性药物以拮抗RASS系统的ACEI类及ARB类药物、拮抗交感神经系统的β受体阻滞剂、减少心脏收缩并扩张血管的钙拮抗剂为主要代表,使用负性药物意在减少心脏做功,通常用于慢性心功能不全阶段“养马”的治疗,以备他日的不时之需。再如肺动脉高压的药物治疗进展方面,包括磷酸二酯酶峰抑制剂、内皮素受体阻断剂、前列环素类药物的问世,均为肺动脉高压患者带来了福音。

(3)心脏支持系统与技术的发展

  心脏专有的支持系统包括IABP、ECMO、LVAD等。

  (1)IABP:自从1952年诞生IABP的雏形以来,其发展由理论到实践经历了漫长过程,理论上降低左室后负荷,增加前向心排血量,增加冠脉的舒张期血液灌注,改善心脏功能。近半个世纪以来,动物实验和临床病例报告已经充分证明,IABP可以降低心源性休克死亡率,因此IABP作为重症冠心病患者血流动力学不稳定时的主要支持手段之一在临床上广泛应用。但进入21世纪后期,医学的发展进入了循证医学时代,凡是一种治疗方法或手段都要经得起证据的检验,SHOCKII研究后,目前关于IABP的循证医学证据却值得进一步深思。由于目前证据并不支持AMI合并心源性休克患者在PCI治疗时普遍使用IABP,因此ACC/AHA指南和ESC指南都将心源性休克时IABP的应用推荐从I类适应症分别降为了IIa和IIb类适应症。需要根据临床实践,结合患者的临床情况、病变冠状动脉的生理功能状态等综合评估,正确识别高危人群,合理选择IABP置入时机,从而更大程度地改善高危患者的临床结果,保证患者最大程度的受益。

  (2)机械辅助循环(MCS):心脏重症患者心衰逐渐加重,病人有急性心衰合并综合征或者晚期心衰可以应用急性循环辅助支持装置和ECLO,需要协调多学科合作共同完成。机械辅助循环(MCS)概念提出有200年历史,但1960年代以后,MCS装置研究和应用才获得巨大发展,支持目前全球仍处于多中心临床试验阶段,INTERMAC每年更新试验数据支持。血泵分为三代:第一代指各种搏动泵,当前临床应用最广泛;第二代血泵指轴承浸在血液中的旋转泵,包括HeartMateII、Javik2000等,目前已在临床应用;第三代指采用磁悬浮叶轮的旋转泵,如Heart Ware HVAD,HeartmateIII等,多数处于临床试验阶段。全人工心脏(TAH)提供完全的循环支持,必须切除患者自体心脏,用于提供永久辅助,目前多用SynCardia TAH。短期MCS包括CentiMag与微型Impella轴流泵,Impella用于左、右心或双心短期辅助,可在超声引导下经皮穿刺,导管经主动脉瓣进入左心室,流量可达4-5L/min,临床结果表明,Impella装置用于治疗心脏术后低心排血量和急性心力衰竭患者时生存率显著优于IABP。

  (3)ECMO:1953年,John Gibbon成功实施了第一例体外循环心脏手术,将心外科带入一个新的时代。传统的体外循环(CPB),用于在短时间内,暂时性代替心肺功能,属于开放式体外循环。ECMO是开放式转变为闭合式的体外循环系统,它的材料生物相容性更好,血液破坏更小,使用时间也更长。往往用于严重呼吸功能衰竭或心功能衰竭时的心肺支持治疗。在心外科ECMO的适应症包括心脏术后心源性休克、移植或心室辅助的过渡 、急性心肌炎、急性心肌梗死导致的心源性休克。在呼吸系统主要用于机械通气无法改善的ARDS或新生儿肺疾患。而在重症医学领域,ECMO适应症的拓展为脓毒症循环衰竭的抢救。

  以上这些支持系统以暂时的帮助心脏,让心脏少做功为理念,以期一部分心脏得以休息而康复,形象称之为“推车”,帮助心脏度过难关,一部分后期可得到心脏移植的外科技术的支持;心脏重症患者心脏功能极差,如果能通过减少外周脏器的需求,让外周脏器少用血的方法称之为为心脏“卸载”,可以使得衰竭的心脏少做功,心脏得以休息而康复,全方位的降低机体的氧耗与代谢,可行措施包括呼吸机减少呼吸肌做功,CRRT、MARS减少肾脏、肝脏做功与耗能、完全肠外营养的方法,亚低温的治疗降低全身代谢率,部分心脏可以得到休息而康复。床旁快速超声使得心脏重症医生不仅可以进行单纯的、静态、结构性的诊断,更重要的是进行心脏动态功能、血流动力学的复合的、动态的、功能性诊断,逐渐成为综合ICU与心脏重症目前越来越重视的诊疗工具。

总结

  心脏重症科学的发展以及心脏病治疗的理念上的更新和进步加速了心脏治疗的发展,心脏重症医生必然也成为“时代幸运儿”,医生需要竭尽全力、勤奋,刻苦学习一切科学带来的先进技术、方法,技术更新速度太快(原地踏步、就是退步),需要重视个体化的特性,重视洋为中用、学为所用、总结经验、终身进步。学习是为了更好的应用。在学习外国先进的科学技术要与中国的实际国情相结合,创造性的与中国当地的经济发展。科学改变了心脏重症医学,带来了无限的发展机遇,更需要医生用尽一生的经历学习并转化成能力,造福老百姓。
    2017/8/18 9:49:53     访问数:1642
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