ACS出血高危患者的个体抗血小板治疗

  急性冠脉综合征(ACS)是由于动脉粥样硬化的不稳定斑块破裂,血小板在破裂的斑块表面黏附、激活、释放相关因子并聚集,同时激活凝血机制,导致冠状动脉内血栓形成,使冠状动脉部分或完全闭塞,出现心肌缺血或心肌梗死症状而产生的一组进展性疾病谱。抗栓治疗是急性冠脉综合征药物治疗的基石,近年来抗栓治疗的广泛应用,显著改善了ACS 患者的临床预后。但不容忽视的是,抗凝、抗血小板治疗在显著降低主要不良心脏事件的同时,也增加了出血的风险。出血已是急性冠脉综合征治疗过程中最常见的非心脏并发症,大出血可导致死亡率及再发缺血事件增加。本文从ACS出血高危患者的个体化抗血小板角度予以阐述。

1.ACS出血高危因素

  在ACS患者中,高龄是尤其重要的致出血因素,年龄超过75岁的患者出血风险是年龄低于75岁患者的2-3倍,年龄每增加10岁,主要出血风险增加28%[1-2]。研究显示BMI与出血风险呈负相关,低体重患者(BMI<18.5kg/m2)出血风险显著增加[3]。相对于没有出血史的患者来说,既往有过出血病史的ACS患者再出血风险增加2-4倍[2]。对于肾功能不全的患者,出血风险也显著升高[4],慢性肾功能不全是主要出血的独立预测因子。抗血小板治疗和抗凝治疗是ACS患者药物治疗的基石,能显著降低主要不良心脏事件(MACE)事件的发生,然而合并使用多种抗栓药物,显著增加了出血的风险[5]。

2.ACS出血高危患者的抗血小板治疗

  ACS 具有发病急、病情变化快及死亡率高等特点,抗血小板治疗用于NSTE-ACS,可阻止血栓进一步发展,保护缺血心肌。对于STEMI,可加速溶栓剂诱发的血管再通,提高溶栓再通率,减少溶栓后或直接PCI 后血管再闭塞和(或)再梗死的发生,减少缺血复发,提高生活质量,改善ACS 的近期疗效和远期预后。抗血小板药物应用均存在出血风险。出血是急性冠脉综合征治疗过程中最常见的非心脏并发症,大出血常导致死亡。对于ACS出血高危患者,制定个体化抗血小板治疗方案尤其关键。

2.1阿司匹林

  阿司匹林是治疗急性冠脉综合征的基本手段之一,在临床中广泛应用,多项研究显示,阿司匹林会增加出血风险。阿司匹林引发出血的机制可能与剂量有关。有研究显示,应用小剂量阿司匹林较中等剂量阿斯匹林可降低出血风险[6]。Sun 等[7]分析了6项行冠状动脉旁路移植术前应用阿司匹林的随机对照研究,发现术前应用阿司匹林可显著增加术后出血,但是输血率并未显著增多。亚组分析显示,当阿司匹林[8]剂量>325mg时才增加出血率,低于此剂量的阿斯匹林并未显著增加出血。

2.2 ADP受体及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂

  ACS出血高危患者,应选择出血风险低的抗血小板药物,ADP受体拮抗剂首选氯吡格雷、小剂量替格瑞洛,避免使用普拉格雷,避免使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂,以降低出血风险。2014年日本学者[9]对118例冠心病患者研究发现:小剂量替格瑞洛(45mg,2次/日)抗血小板疗效显著超过氯吡格雷。韩国一项[10]对12位健康志愿者研究结果显示:与氯吡格雷相比,小剂量替格瑞洛(负荷量90mg,维持量90mg,1次/日)治疗后受试者血小板抑制率(IPA)值显著升高 (P≤0.001)。国人半量[11]与标准剂量替格瑞洛抗血小板作用等同,且1/4标准剂量替格瑞洛抗血小板作用超过氯吡格雷。2015年ESC指南[12]指出GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂独立增加出血风险,且不推荐应用于冠脉病变不明确的患者。

2.3抗血小板联合口服抗凝药

  目前,房颤(AF)合并ACS患者的抗栓方案选择仍是临床治疗的一项难题。理论上,AF合并ACS需要联合华法林、阿司匹林和氯吡格雷3 种抗栓药物,两项大型队列研究比较了双联抗栓与三联抗栓患者的出血风险,结果显示三联抗栓治疗导致患者大出血的风险为10%~15%,是双联抗栓治疗导致大出血风险的2倍,是单用阿司匹林、氯吡格雷和华法林导致大出血风险的3倍[13-14]。一项多中心研究表明,三联抗栓和双联抗栓治疗中患者MACE的发生率差异无统计学意义(P>0.05),但三联抗栓治疗的患者早期和长期的出血(包括颅内出血)风险均显著高于同期双联抗栓治疗的患者(P<0.05)[15]。指南推荐AF患者PCI 术后初期使用三联抗栓治疗,但可能会引起出血并发症的增多,从而引起病死率升高,与三联抗栓治疗相比,双联抗栓治疗在减少MACE方面无差别,在充分权衡患者的冠脉病变情况、再梗风险和支架类型为药物洗脱支架等风险后,可适时转为双联抗栓策略至12个月,双联抗栓治疗的最佳选择为华法林+氯吡格雷。

3.总结

  ACS出血显著增加近期和远期死亡率、以及心肌梗死、中风等缺血事件发生率,给予抗栓药物前应首先进行出血风险评估,高危患者预防出血发生。出血高危患者,选择出血风险低的抗血小板药物和合适的剂量,如小剂量阿司匹林、ADP受体拮抗剂首选氯吡格雷、小剂量替格瑞洛,避免使用普拉格雷,避免使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂,以降低出血风险。
    2017/8/16 10:20:03     访问数:636
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