老年高血压患者的血压管理

  高血压是心脑血管病最重要的危险因素,严重威胁着老年人的健康。许多临床研究证据表明,降压治疗可以使老年患者获益,但老年高血压的治疗率及控制率均较低。因此,应了解和掌握老年高血压的特点和临床诊治策略,以提高老年高血压诊治和控制达标率水平。

一、老年高血压的临床特点

  1.收缩压增高、脉压增大:主要由于老年人大动脉顺应性减低,总外周血管阻力升高导致。老年人脉压与总病死率和心血管事件呈正相关。

  2.血压波动明显:晨峰现象明显,清晨容易发生心脑血管事件。合并体位性低血压和餐后低血压患者增多。主要与机体神经调节功能减退及激素相应分泌失调有关。

  3.昼夜节律异常:夜间血压表现为非杓型,导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。这与老年人动脉硬化、血管壁僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关。

  4.白大衣高血压:与患者在医疗环境中精神紧张,交感活性增强及存在基础疾病等因素有关。

  5. 假性高血压增多:主要见于动脉严重钙化的老年人,与动脉顺应性下降和动脉僵硬度增高有关。

二、老年高血压的诊治原则

1. 诊断


  (1)老年人高血压:年龄≥65岁(≥ 80 岁为高龄老年人)、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg;

  (2)单纯收缩期高血压:收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg。

  (3)老年高血压的血压管理的重要环节之一,是规范诊室血压测量,重视动态血压和家庭自测血压。

2.治疗

2.1非药物治疗


  主要形式包括:戒烟限酒;限盐与总热量摄入、适当增加钾盐摄入;增加运动;控制体重等。对于轻度高血压患者,通过有效的生活方式干预有可能使血压恢复正常。对于需要药物治疗的中重度高血压患者,生活方式干预也有助于改善治疗效果,可以减少降压药物的用药剂量与种类[2]。

2.2药物治疗

2.2.1 治疗前的评估


  确诊的老年高血压(≥65岁)的患者初期就诊时,需根据血压、并存的危险因素、靶器官损害及临床疾患评估个体心血管病的危险程度,决定起始使用降压药的时机以及治疗方案。对于中危患者进行1个月的非药物治疗,如果血压仍然≥150/90mmHg,即应开始药物治疗;对于高危患者,立即开始药物治疗[3]。

  ≥80岁的高龄老年患者治疗前,首先由接诊医师综合评估其健康状况、并存疾病、多重用药风险以及依从性,继而决定是否开始药物治疗。治疗过程中,密切监测血压,并关注降压治疗对患者的影响和耐受性,以便及时调整治疗方案。对于暂不适合药物治疗的患者,可选择生活方式干预,并监测血压,定期随访,再次评估[4]。

2.2.2 起始药物治疗的血压水平

  ≥65岁的老年高血压起始治疗血压值:≥150/90 mmHg[3]。

  ≥80岁的高龄老年人起始治疗血压值:≥160/90 mmHg[4]。

2.2.3降压药物的选择

  对于老年高血压患者的降压要强调个体化,结合患者年龄、体质、靶器官功能状态、合并疾病等选择合理的药物和剂量。老年高血压降压药物的选择应遵循平稳、有效、安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好的原则。常用降压药物包括钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂和β受体阻滞剂5类及由上述药物组成的固定配比复方制剂。

  在五类降压药中,CCB、噻嗪类利尿剂与ACEI / ARB应作为老年高血压患者优先选择的降压药物[5][6]。

  降压药务必从小剂量开始,根据耐受性逐步降压,应测量用药前后坐立位血压;尤其对体质较弱者更应谨慎。注意防治低血压的发生,包括体位性低血压,禁用易发生体位性低血压的药物(哌唑嗪、拉贝洛尔等);同时也应注意控制老年患者血压晨峰现象;禁用影响认知功能的药物,如可乐定等。无合并症的老年高血压患者不首选β受体阻滞剂,合并冠心病与慢性心衰,可选β受体阻滞剂。

  对于舒张压低的老年单纯收缩期高血压患者的降压治疗有一定难度,宜选择长效CCB、ACEI / ARB 或利尿剂,根据血压情况单选或联合。当舒张压<60mmHg,而收缩压<150mmHg,宜观察,可不用药物治疗;如收缩压为≥150 mmHg,可谨慎给予小剂量降压药物。治疗中应密切观察病情变化。

3.降压目标

  总体目标是最大限度地降低心血管并发症及发生死亡的危险。

3.1 ≥65岁老年高血压患者的降压目标

  年龄≥65岁患者,血压应降至<150/90 mmHg,如能耐受可进一步降至<140/90 mmHg;合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应<140/90 mmHg。

3.2 ≥80岁高龄老年高血压患者的降压目标

  (1)不合并临床心、脑、肾疾病的高龄患者,血压目标值<145~150/90 mmHg;

  (2)合并有心、脑、肾疾病的患者,首先将血压降低至<150/90 mmHg,若耐受性良好,则进一步降到<140/90 mmHg;

  (3)高龄患者血压不宜低于 130/60 mmHg;

  (4)避免过快降低血压,降压达标时间可延长至3个月。

  老年高血压患者的病理生理和临床特点存在诸多特殊性,在临床工作中,需要结合国内外相关研究和指南对每位患者进行综合评估,制定个体化治疗方案,开展规范化管理。

  参考文献(略)
    2017/8/15 10:19:13     访问数:575
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