甲亢合并扩张型心肌病一例

  患者,男,53岁。因确诊甲亢10余年,乏力、喘气3月,加重伴腹胀2天于2017年4月14日入院。患者10余年前因甲亢行131Ⅰ治疗,后复查甲状腺功能正常,未再服药。3月前无明显诱因出现心慌、乏力、喘气等不适,复查甲状腺功能提示甲亢,再次行131Ⅰ并加用甲硫咪唑对症治疗。2天前患者乏力、喘气症状较前加重,伴有腹胀,夜间不能平卧入睡,无咳嗽咳痰,无发热,遂来我院就诊。入院体格检查:T36.2°C,P120次/分,R 20次/分,BP92/70mmHg(1 mmHg=0.133kPa),甲状腺Ⅱ°,未触及明显结节,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,未闻及明显的干湿啰音,叩诊心界向左扩大,心率130次/分,律不齐,第一心音强弱不等,二尖瓣可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。腹稍膨隆,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢轻度水肿。实验室检查:促甲状腺激素(TSH)0.0110uIU/mL(参考范围0.35-4.94),游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)1.73pg/mL(参考范围1.71-3.71),游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)0.80 ng/dl(参考范围0.70-1.48),甲状腺球蛋白(Tg)237.60ng/mL(参考范围3.5-77.0),甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)<10.00IU/mL(参考范围<115),甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)290.80 IU/mL(参考范围<34),促甲状腺素受体抗体(TRAb) 6.97IU/L(参考范围<1.75),氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)14818pg/mL(参考范围<83.9)。胸片示双肺纹理增强;左上肺及右肺支扩可能,心影增大(图1)。心脏多普勒超声心动图示,全心增大,左室内径69mm,左房增大(53*65*72mm),右房增大(50*59mm),右室增大(49mm),左室弥漫性室壁运动减低,EF值21%,二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全,中度肺动脉压力增高(图2)。心电图结果示,心房颤动(图3)。初步诊断为1.甲状腺功能亢进症 131Ⅰ治疗后 心房颤动;2.心功能不全原因待查:甲亢性心肌病?扩张型心肌病?。经利尿、强心、抗凝、营养心肌、改善心室重塑等对症治疗后,患者情况好转,无明显喘气、胸闷不适,夜间可平卧休息,尿量可。查心肌病基因提示:患者 RBM20 基因存在c.1922G>A杂合型突变导致该基因编码蛋白发生 p.Arg641Gln 错义突变(图4)。出院后2月复查心脏超声与前比较无明显变化,目前患者病情稳定,仍在随访中。

讨论

  长期过量的甲状腺激素作用于心脏,可使心脏处于超负荷状态,心肌耗氧量增加,故而出现心肌肥厚、心脏扩大,最终导致心力衰竭。然而甲亢所致的心衰,多以高输出量型为表现。因为甲状腺激素可降低外周循环阻力和肺顺应性,增强心肌收缩力和窦房结的活动,增加循环血量,从而提高心输出量。

  临床上甲亢合并低输出量型心功能不全较为少见,见于少数个案报道,且多在甲状腺功能正常后心功能可逐渐改善、甚至痊愈。故仍考虑为甲亢性心肌病,治疗效果可逆。但也有治疗效果不可逆的个案报道。Ebisawa[1]等人报道了一例甲亢合并心功能不全的患者,甲亢治愈8年,但患者心功能不全症状仍未逆转。Londhey[2]也报道了一例36岁女性甲亢合并心脏扩张、收缩功能明显减低的患者,在甲状腺功能正常后1年复查心脏大小和左室射血分数仍未明显改善。本例患者与Ebisawa和Londhey所报道的类似,在甲状腺功能正常后2月再次复查心脏超声与前比较无明显改善。其发病机制既往认为可能与自身免疫损害有关。但Fatourechi等于2000年报道了11例经心内膜活检的甲亢伴低输出量型心功能不全患者,其中甲亢症状平均起病年龄为47岁,诊断合并心功能不全时的平均年龄为52岁,仅有1例为淋巴细胞性心肌炎,1例为临界性心肌炎,1例为致心律失常性右室发育不良,6例为扩张型心肌病伴心肌肥大及间质纤维化,其余2例因标本不足而未能做出病理诊断[3]。因此,目前对于此类患者发病的机制尚不十分明确,仍需进一步研究探索。

  我们对本例患者的心肌病相关基因进行检测发现,患者 RBM20 基因存在c.1922G>A杂合型突变导致该基因编码蛋白发生 p.Arg641Gln 错义突变,该突变可能对蛋白质功能产生影响。另外,患者儿子也是该突变位点的携带者。Brauch[4]等研究了梅奥诊所1987-1992和1999-2008年间被诊断为扩张型心肌病的患者,从中选出了两个早发型扩张型心肌病的欧洲家系。再运用全基因组连锁分析技术,从这两个家系中筛选出具有杂合突变的常染色体显性基因——RBM20,而作为对照组的480例匹配样本中未发现该基因突变。本例患者及其儿子的RBM20基因存在未经报道的突变位点,高度怀疑患者心脏扩大与该基因突变有密切关系。



  图1 入院时胸片示双肺纹理增强;心影增大。


  图2 心脏多普勒超声心动图示,全心增大,左室内径69mm,左房增大(53*65*72mm),右房增大(50*59mm),右室增大(49mm),左室弥漫性室壁运动减低,EF值21%,二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全,中度肺动脉压力增高。


  图 3 心电图检查提示心房颤动。


  图 4 患者 RBM20 基因存在c.1922G>A杂合型突变导致该基因编码蛋白发生 p.Arg641Gln 错义突变,该突变为未经报道过的可疑致病突变,可能对蛋白质功能产生影响。患者儿子该位点与患者相同。


    2017/8/5 15:24:51     访问数:916
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