成人主动脉缩窄合并心室内畸形“杂交治疗”病例解析

【病史简介】
  
  病例一:患者潘某,男,29岁,因“发现心脏杂音29+年”入院。无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难等症状,无头晕、黑矇、晕厥等病史。门诊行超声心动图提示:先天性心脏病 主动脉弓缩窄?室间隔缺损(隔瓣下型),室水平左向右分流,动脉导管未闭(管型),大血管水平连续性左向右分流,三尖瓣反流(轻度),左室收缩功能测值正常。入院后完善心脏三维重建增强CT证实患者合并主动脉弓远端主动脉缩窄,最狭窄处8mm(见图1)。

图1  病例一的三维重建增强CT提示主动脉缩窄部位


   病例二:患者朱某,男,39岁,因“检查发现先心病40余天,活动后胸闷气促近1月”。无夜间阵发性呼吸困难、头晕、黑矇、晕厥等病史。门诊行超声心动图提示:先天性心脏病 不完全心内膜垫缺损,房水平左向右分流,二尖瓣叶裂伴偏心反流(中度),主动脉缩窄,左室收缩功能测值正常。入院后完善心脏三维重建增强CT证实患者合并降主动脉缩窄(见图2)。

图2  病例二的三维重建增强CT提示主动脉缩窄部位


  完善基本检查后,由心脏内科和心脏外科联合讨论,对两例患者进行综合分析和周密的术前准备,我们创新性的为两位患者制定了单期完成主动脉缩窄介入治疗和胸骨正中切口行心室内畸形矫治的杂交手术术式来治疗这样的主动脉缩窄合并心室内畸形的病例。
  
  术中在进行主动脉缩窄支架介入的治疗过程中,我们并未采取传统的经股动脉穿刺途径,而是首先由外科行胸骨正中切口,并在后续需要进行体外循环插管处的升主动脉处预留荷包缝合,然后选择这一部位的升主动脉作为介入路径进行穿刺,并顺利地在主动脉缩窄处释放支架,介入手术完成后,再由外科医生继续完成心室内畸形的矫治手术治疗(病例一见图3,病例二见图4)。两例患者的杂交手术过程顺利,术后恢复快,未出现介入手术和外科开胸手术的相关并发症发生,随访1年无不良事件发生。

图3  病例一在杂交手术中的主动脉缩窄介入治疗


图4  病例二在杂交手术中的主动脉缩窄介入治疗
 

【病例点评】
  
  成人主动脉缩窄合并心室内畸形的治疗,目前主要有两种手术策略:一种是完全通过开胸外科手术治疗,但手术入路通常需要胸骨正中切口和左侧胸切口两个切口,对患者的创伤较大,手术风险较高[1,2];另一种方式是采取杂交手术的方式,通常需要分两期进行,第一期行经股动脉穿刺途径的主动脉缩窄支架介入治疗,第二期通过外科开胸手术完成心室内畸形的矫治,这种方式在一定程度上减少了外科创伤,手术安全性有所提高,但增加了患者发生介入治疗并发症的风险,且延长住院时间[3]。
  
  两例患者在术前均通过影像学检查和常规检查明确诊断,都属于主动脉缩窄合并心室内畸形。参照国内外现有的经验,无论采取分期杂交手术,还是采取外科双手术切口的外科手术治疗,都存在手术创伤较大,并发症几率高,住院时间延长等不利于患者康复的因素。为进一步提高这类患者手术治疗的安全性,减少手术创伤和并发症的发生,我院对两例成人主动脉缩窄合并心室内畸形的患者,采用了这一创新的单期杂交手术治疗方式,且在主动脉缩窄的介入治疗部分,开创性的采取了经升主动脉穿刺途径的新介入路径进行支架介入治疗,这次创新性的治疗探索经验已作为个案报道发表在2015年第6期的Annals of Thoracic Surgery杂志上[4]。
  
  这次探索的成功,为治疗类似的成人主动脉缩窄合并需要外科开胸矫治心室内畸形的患者,提供了宝贵的经验,也探索出了一条新的介入途径,当然这一创新术式的安全性和远期疗效还需要更多的病例积累和更长时间的随访来进行论证。


    2017/8/1 9:58:42     访问数:537
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