一份心电图就能诊断血钾异常,学出新高度!

病历简介

  男性患者,52 岁,长期接受血液透析治疗,此次因远途钓鱼归来(错过透析时间)后四肢无力明显入院。

入院后急行心电图如(图1):



图1

  心电图初看很乱,接诊医生此时一定不能紧张,耐下心观察。从最下面这条导联入手,尽管看不出P波,但能观察到QRS波呈明显增宽,T波ST段缩短。

  恶性室性心律失常此时查电解质是临床首先会做的。为此患者立即测血钾,为10.1 mmol/L,处理自然是予以葡萄酸钙注射后,10 min复查心电图如(图2):QRS波变窄,P波隐约可见,T波仍较高,ST段也短。



图2

  患者有规律透析史,于是立即行血液透析,使血钾降至5.3 mmol/L,此时心电图恢复明显P波和窄QRS波形,见(图3):



图3

  通过上述病例可看出,患者是高钾血症导致的恶性室性心律失常。那么,血钾异常能引起哪些心电图变化?

一、高钾血症

  1. 高钾血症的心电图异常

  高钾血症是血钾>5.5 mmol/L,分为轻度(5.5-6 mmol/L)、中度(6.1-7 mmol/L)和重度(≥7 mmol/L)。

  高钾血症心电图表现必须记住以下几项:

  ① P波和QRS波增宽,与钾离子浓度成正比。血钾增高后对心房除极(P波)和心室除极(QRS波)有抑制作用,导致P波和QRS波增宽,P波很低甚至消失。

  ②早期表现:T波高尖、基底部狭窄、升支和降支陡峭(这一变化在胸前导联最明显,但仅见于22%患者,临床可能不常遇到),QT间期缩短,ST段压低。

  ③ 演变过程中,QRS波增宽(此时血钾常>6.5mmol/L),PR间期延长,P波降低、时限延长,室性自主节律,无可见P波,QRS波类似正弦波形态。

  临床上遇到QRS波增宽显着,又不见P波的室性节律心电图,要想到高钾血症的可能。总体上,高钾血症对心肌除极和复极均造成影响。当然,还必须结合患者病史,是否有肾功能异常等。

  2. 高钾血症的T波表现

高钾血症的T波呈“埃菲尔铁塔”样表现,见(图4):



图4

  出现高尖T波的原因是:血钾增高后,心室肌细胞膜对钾离子的通透性增加,引起钾离子外流增快,使动作电位3相坡度变陡,动作电位时间缩短。这一变化要“动态”的看,要与前后图形比较来看。

  3. 高钾血症的QRS波表现

随着血钾增高,QRS会越来越宽,见(图5):



图5

  4. 高钾血症与传导异常

  高钾血症对传导有抑制,使P波变低,如果传导完全抑制,P波会完全消失。高钾血症P波缺如时出现规则的心室律可能是窦房阻滞引起的窦室传导。心电图显示心律规则,正弦波形,QRS波群增宽,无明显P波,T波与QRS波群融合形成正弦波形,是病情危重的表现。见(图6):

图6

  5. 高钾血症类似心肌梗死的表现

  高钾血症心电图有时类似心肌梗死表现。(图7)是高钾血症(血钾7.1mmol/L)时心电图表现,P波不可见。注意V1导联ST段抬高提示心肌梗死。



图7

  6.高钾血症引起室速室颤



图8

二、低钾血症

  低钾血症是血钾<3.5 mmol/L(轻度:<3.0 mmol/L;重度:<2.5 mmol/L)。

  1. 低钾血症的心电图异常

  低钾血症心电图跟高钾血症会相反吗?并非如此。

  血钾<2.7 mmol/L时心电图会发生改变,但心电图变化与血钾浓度无明显相关性。轻度低血钾症变化少,不显着U波明显,P波振幅、时限增加,PR间期及QRS间期延长,T波低平或倒置,ST段轻度进行性压低。

  Surawicz等提出了以下三种心电图特点:① ST段压低≥0.5 mm;② U波振幅>1mm;③ 同一导联以上U波振幅超过T波振幅。心电图有两个导联出现三种上述特点是低钾血症典型心电图表现,表现出两种上述特点或与U波有关的一种时,为普通低钾血症的心电图表现。

  总体上,低血钾影响的是ST-T,对复极造成影响。

  2. 低钾血症的U波

  显着的U波(多见于胸前导联,呈小丘状)是低钾血症最常见的心电图异常。不过T波与U波融合可以产生QT间期延长的表现(T波变小,U波变大,U波高于T波),但由于T波和U波难以分辨,故表现为QU间期延长,而实际的QT间期正常。见(图9):



图9

  那么低钾血症时的U波是如何产生的呢?U波一般与浦肯野纤维的3相复极化有关,一般情况下被心室肌的复极化波掩盖而不明显。低血钾时,浦肯野细胞膜上的内向整流钾通道对K+通透性降低,K+外流减少,引起浦肯野细胞静息电位减小,兴奋性增高,传导性降低,4期自动除极化加速,自律性提高。

  当低血钾时,浦肯野纤维收到的影响要大于心室肌所受影响,使浦肯野纤维复极化过程延长大于心室肌复极化,最后浦肯野纤维的复极化过程得以显现,出现U波增高。(图10)为正常、低钾血症、高钾血症时的除极复极过程和心电图变化:



图10

(图11)图展示了低钾血症时,ST段压低,U波明显。V5导联T波与U波振幅相近,QU间期延长。



图11

  低钾血症时,复极被延长,此时患者有早搏,将很容易诱发室颤或尖端扭转性室速。但也要注意,U波并非低钾血症的特异性表现,在心动过缓或左室肥厚时也可出现(见图12),低钾血症时更明显。



图12

  3. 低钾血症引起致死性室性心律失常

  低钾血症进一步发展,严重时可能会导致致死性室性心律失常(室速、室颤、尖端扭转性室速),例如服用胺碘酮的患者合并低血钾。


    2017/7/30 9:21:22     访问数:914
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