非阻塞性冠状动脉疾病中西医结合诊治现状与进展

  冠状动脉粥样硬化性心脏病是世界范围内最重要的心血管疾病之一,居我国城乡居民总死亡原因的首位,占总死亡原因的 41%以上。在评估或诊断冠状动脉疾病的金标准──冠状动脉造影下,大约10%的患者未见冠状动脉明显阻塞。这一类患者往往猝死率高,然而却未引起临床医生足够的关注,出现误诊或漏诊的情况的发生,也缺乏有效的治疗手段。因此,非阻塞性冠状动脉疾病的概念越来越受到临床医生的重视,与阻塞性冠心病相比,非阻塞性冠脉疾病心肌梗死患者的早期诊断、早期治疗,显得尤为重要,故在临床工作中必须引起我们对非阻塞性冠状动脉疾病的重视和了解,从而进一步规范非阻塞性冠状动脉疾病的诊疗。

1.中医对非阻塞性冠状动脉疾病的认识


  中医学中虽无“非阻塞性冠状动脉疾病”这一词的记载,但根据其发病时的临床表现,可归属于中医学“胸痹”、“真心痛”等范畴。胸痹的记载最早见于《黄帝内经》,《灵枢·五邪》篇中指出:“邪在心,则病心痛”;《灵枢·厥病》亦谓:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”本病证的发生多与寒邪内侵,情志失节,年迈体虚等因素相关,其病机主要有虚实两方面,实为寒凝、血瘀、痰浊,痹阻心脉;虚则为气血阴阳亏虚,肺脾肝肾亏虚,心脉失养。在本病证发展过程中,常常因虚致实,亦有因实致虚者,进而形成虚实夹杂型。袁莉等人研究以Gensini积分为冠脉狭窄程度的指标,虚实夹杂型冠脉病变明显重于实证型患者,Gensini 积分与各中医证型有显著相关性。

2.非阻塞性冠状动脉疾病的影像学诊断方法

  非阻塞性冠状动脉疾病并非是真正的“无阻塞”,而是轻度阻塞性的冠状动脉疾病,尚未达到指南所规定的冠心病的诊断标准。近来,越来越多的证据[5]提示大多数死于急性冠脉综合征的患者为在轻度狭窄,或者非阻塞性冠脉疾病的基础上,发生的冠状动脉斑块破裂,也进一步提示我们应该慎重对待非阻塞性冠心病患者,以早期预防和干预急性事件的发生。诊断非阻塞性冠心病的手段当前主要有如下几种方法:

2.1 冠状动脉造影术(CAG)

  冠状动脉造影作为诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的“金标准”,是一种安全有效的有创诊断技术,现已广泛应用于临床。非阻塞性冠状动脉疾病是指冠状动脉存在病变但冠状动脉造影正常或接近正常,但是冠状动脉造影术也有其自身的缺点,譬如只能评估血管腔内情况,判断血管狭窄程度,无法清晰显示管壁斑块的分辨斑块的成分和判断斑块的稳定性,这样就对于非阻塞性冠心病患者的临床预后缺乏准确的判断,甚至会延误病情的处理。

2.2 冠状动脉CT造影(CTA)

  冠状动脉CT造影是一种无创、简便、经济、安全可靠的筛查冠状动脉疾病的方法。冠状动脉CTA诊断非阻塞性冠状动脉疾病相对于CAG独特优势于:(1)斑块大部分在动脉壁呈偏心性分布,但无明显管腔阻塞,CTA可观察冠状动脉管腔狭窄的同时判断斑块性质;(2)诊断冠状动脉疾病时有较高的敏感性和特异性,可以作为冠心病筛查的重要的无创性检查方法,但是冠脉CTA受心率和影像学不稳定的影响,有较大的假阳性和假阴性的发生率,所以作为粗筛是一种较好的工具,但是要精确判断病变性质和预后信息也是需要进一步改进技术。

2.3 血管内超声(IVUS)

  血管内超声(IVUS)相对于冠状动脉造影术的优势可体现在:(1)提供动脉管腔的横切面图像和管腔的直径与结构;(2)评估动脉管壁粥样硬化斑块的类型和脂质核心的大小及纤维帽的厚薄;(3)帮助鉴定其他冠状动脉综合征,例如阻塞性冠状动脉疾病在冠状动脉造影未见明显异常,但在IVUS图像可显示管冠状动脉内膜增厚,早期动脉粥样硬化斑块形成及冠状动脉血流储备降低。周华等人运用血管内超声(IVUS)观察没有显著冠脉狭窄病变的急性冠脉综合征患者缺血相关病变斑块的特点,结果发现:急性冠脉综合征的病变斑块破裂常发生在纤维帽薄,容量大的斑块,斑块负荷重,病变处有正性的动脉重构的大容量斑块。

2.4 光学相干断层成像术(OCT)

  光学相干断层成像术是一种高分辨率的生物组织成像的光学诊断技术,可观察血管壁的结构、分辨斑块的性质、更能识别易损斑块。光学相干断层成像术(OCT)可以提供一个用来识别非阻塞性冠状动脉疾病引起的心肌梗死的病理生理学研究源于斑块的易损性和易破裂性的线索。OCT在急性心肌梗死易损斑块识别、PCI干预及随访不良心血管事件上有重要意义,但OCT也存在一些缺陷:OCT的穿透深度只有1.5mm左右。OCT影像可对于IVUS等无法判断的支架贴壁情况和支架植入术后内膜增生情况提供重要参考依据。

2.5 放射性核素心肌显像检查

  放射性核素心肌显像是利用正常或有功能的心肌细胞选择性地摄取放射性核素标记化合物,通过平面或断层显像,可观察到心肌血流灌注情况,而坏死心肌或缺血心肌不能摄取显像剂或摄取减低,表现为病变区域心肌不显影(缺损)或显像剂摄取减低(稀疏),据此可判断心肌灌注异常的程度、部位和范围。从而产生图像,反映了当时的心肌血流灌注的状况。心肌的血流量多,则心肌摄取的显像剂就多,只有保持了完整的细胞膜存活的心肌细胞才能摄取显像剂,通过显像剂的这些特点,就可以对心肌血流灌注的情况进行观察,进而诊断是否发生心肌缺血以及梗死。杨家友等人研究结果表明,核素心肌灌注显像结果与冠状动脉造影的结果相差不大,准确率较高,危险度分层也准确,临床有参考价值。冠状动脉造影与放射性核素心肌灌注显像对冠心病患者的诊断具有十分重要的意义,两种诊断方法效果相差不大,但是冠状动脉造影属于创伤性检查,在应用方面受到了一定的限制,而放射性核素心肌灌注显像是无创检查,具有更大的优越性,值得在临床上进一步的推广和使用。

3.非阻塞性冠状动脉疾病的西医治疗

  非阻塞性冠状动脉疾病的虽在冠状动脉造影下显示正常或接近正常,但常常伴随心绞痛等症状、甚至造成心肌梗死等严重心血管事件,其主要机制以冠状动脉微血管功能障碍和冠状动脉持续性痉挛为主,这与阻塞性冠状动脉疾病有所不同。所以,非阻塞性冠状动脉疾病在治疗上并非等同于非阻塞性冠心病,大多以缓解症状和改善预后为目的。

3.1 药物治疗

  对于存在心绞痛样胸痛而心外膜冠状动脉正常的患者,硝酸甘油、β受体阻滞剂和钙离子阻滞剂均可改善胸痛的症状和减少胸痛发作的次数,这可能与增加冠状动脉血流有关。非阻塞性冠状动脉疾病引起的心肌梗死由易损斑块的破裂所致,观察性研究发现他汀类联合ACE抑制剂的使用,在调脂降压的同时,加强了炎性反应的抑制作用,稳定和逆转斑块,更好的发挥心血管的保护作用。ACE抑制剂对血管内皮功能、血管重塑有治疗作用,而这些与非阻塞性冠状动脉疾病的病理生理改变有关,从而改善患者的预后。

3.2 支架治疗

  对于西医标准化药物治疗效果不佳且影像学诊断显示易损斑块的患者,支架治疗可减少冠状动脉斑块破裂所致心肌梗死的发生风险,有研究表明联合药物涂层支架植入较单纯阿托伐他汀治疗更有效地控制易损斑块的进展,更能防止斑块破裂;联合药物涂层支架植入可有效地抑制炎症因子表达,进一步推论药物涂层支架可用于临床临界病变易损斑块的处理。但是临床上很大一部分非阻塞性冠脉疾病患者的大血管结构是完好的,其小血管或微血管功能紊乱,支架治疗对这些患者是无用的,寻求有效的药物治疗是这部分患者的最佳出路。

4.非阻塞性冠状动脉疾病的中医治疗

  非阻塞性冠状动脉疾病作为轻度阻塞性的冠状动脉疾病,也存在一定程度的冠状动脉狭窄。中医症候与冠状动脉狭窄程度存在相关性,其中中度、重度狭窄以痰证、血瘀证为主,即冠状动脉的严重程度能够反映痰证、血瘀证的严重程度。冠状动脉疾病归属于中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等病范畴,总结历代医家通过大量的临床实践,梳理出主要以温通法、活血化瘀法、益气化痰法等中医治疗非阻塞性冠状动脉疾病的常用治法,并结合现代中医学的发展,进而合理指导临床辩证治疗冠状动脉疾病。

4.1 注重以温通法治疗非阻塞性冠状动脉疾病

  《太平圣惠方》在《内经》中“寒邪致病”的而基础上提及“心气虚损,邪气冷所乘,胸膈痞塞,心中痹痛”的胸痹病机,在“治心诸痛”等篇中收录了治疗胸痹、心痛病的方剂,方中多为芳香、温通、辛散之品,具有温通经脉、畅达气血、缓解疼痛的功效,应用于胸痹心痛类疾病的治疗历史悠久,源远流长。麝香保心丸由《太平惠民和剂局方》中苏合香丸化裁而来,具有芳香开窍、理气散结、活血化瘀之功能,具有解除冠状动脉郑珂等人研究发现麝香保心丸可保护并改善血管内皮细胞,有利于心肌缺血血管再生,在建立侧支循环的同时增强心血管功能,从根本上改善心肌血流供应和心肌缺血,快速缓解冠心病心绞痛的临床症状。

4.2 注重以活血化瘀法治疗非阻塞性冠状动脉疾病

  血瘀证是冠状动脉疾病常见的症候,前人早已提出以活血化瘀的方法治疗胸痹,如《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛,《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛,《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛等。张春芳等人临床上研究活血化瘀法干预冠状动脉造影阴性胸痛患者,结果表明患者取得良好的临床疗效,中医辨证量化积分、心电图均明显改善。

4.3 注重以益气化痰法治疗非阻塞性冠状动脉疾病

  《金医要略心典》云:“胸中,心阳……阳痹之处,必有阻其间耳”。痰浊不仅与胸痹发病直接相关,而且与其易患因素(肥胖、高脂血症)密切相关。痰浊黏腻,易阻阳气,阻滞血运,造成气虚混浊痰阻为患,治疗上应在祛痰的同时,运用健脾益气法,以消生痰之源。益气化痰汤对于治疗患者的冠心病心绞痛具有很好的疗效,其治疗有效率要比西药疗效好,有效地解决患者的内在瘀滞问题,使血脉通畅,增加心肌细胞的血供和氧供。

4.4 注重以破血逐瘀通络法治疗非阻塞性冠状动脉疾病

  《素问·调经论》曰:“病在血,调之络”,基于此理论基础上,清代叶天士明确指出“初为气结在经,久则血伤入络”。胸痹常反复发作,病程迁延不愈,病久血伤入络,凝痰败瘀,混处络中,非草木之品攻逐,需借助虫类蠕动之力和啖血之性,入络搜风,破血逐瘀,通经活络。通心络胶囊由水蛭、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、土鳖虫等虫类药物组成,具有益气活血,通络止痛的功效。现代研究表明通心络具有显著的抑炎作用、改善血管内皮功能、增加冠状动脉血流量,从而改善心肌供血、稳定斑块、减少心脏恶性事件的发生。

5.总结与展望

  非阻塞性冠状动脉疾病是一种存在多种潜在病因的综合征,目前尚无明确诊断标准和指南指导其临床治疗。中西医结合在诊治非阻塞性冠状动脉疾病方面,沿用前人总结的经验,结合现代影像学及动脉介入的发展和医学对冠状动脉疾病的深入研究,辩证治疗疾病,明显改善患者症候、提高患者的生活质量、同时预防非阻塞性冠状动脉疾病进一步进展,充分体现了祖国传统医学中“上医治未病”的观念。中医应当在传统整体观念、辨证论治的理论指导下,将现代科学技术纳入到自身认知疾病、防治疾病的范畴,去发展创新。
    2017/7/28 9:49:43     访问数:758
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏