关节炎的鉴别诊断思路

  关节疼痛是临床上非常常见的临床症状。由于国内多数临床医生未系统地学习风湿病学知识,许多临床医生无法鉴别各种关节炎。不少人错误地将关节炎简单地分为所谓“风湿性”和“类风湿性”两大类,把许多骨关节炎、脊柱关节病等误诊为所谓的“风湿性关节炎”。有些医生一遇见关节炎,就给予静脉滴注大剂量青霉素,其中加入地塞米松10mg,连续几天至十几天,结果关节肿痛消失了,即认为该关节炎对青霉素有效,进一步“确立诊断”为“风湿性关节炎”,继之长期注射长效青霉素。这是基层医院治疗关节炎普遍存在的现象。为了帮助广大全科医生提高对关节炎的认识,本文着重讨论关节炎的鉴别诊断思路。

一.晨僵现象与关节痛的昼夜规律

  晨僵现象与关节痛的昼夜规律,在关节炎的鉴别诊断中非常重要。这一句话的问诊,就可以让医生将本例关节炎大致分为“炎症性”或“非炎症性”,确定治疗方向是“免疫抗炎”还是“理疗镇痛”为主。

  晨僵者往往主诉下半夜开始,或早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重,起床活动后逐渐减轻。晨僵现象持续时间,短则十几分钟,长则大半天。有夜间疼痛、有明显晨僵者,往往提示该关节疼痛是炎症性的,多是与自身免疫相关的风湿病,即传统概念中的结缔组织病,如类风湿关节炎、脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。感染性关节炎也可在夜深人静是疼痛加重,但通常没有晨僵现象,没有晨起活动后减轻的规律。明显的晨僵现象和夜间疼痛者,往往提示关节炎处在活动期,是使用免疫抑制剂(如甲氨蝶呤)和/或小剂量激素(泼尼松≯10mg,早上8AM口服)的指征之一。需要提示的是,解决风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素,而是在睡前口服一骨关节炎多无晨僵,特殊类型的骨关节炎(如手指出现Heberden结节和Bouchard结节者)和出现继发性滑膜炎时可有晨僵,但晨僵时间短暂,一般不超过30分钟。非免疫性炎症的疼痛(如外伤、神经性疼痛等)通常无晨僵现象。

二.年龄性别与简单的症状

  年龄与性别在关节炎的鉴别诊断中也有要的意义,在病人走进诊室问诊之前就有个大致的思维方向。青少年男性要注意强直性脊柱炎(AS),尤其是以中轴或下肢为主的关节痛,如果再加上有夜间疼痛和晨僵,诊断思路就集中在AS方面,下一步就是检查HLA-B27、血沉、C反应蛋白,以及骶髂关节放射学检查,以确立诊断和了解疾病活动程度。而40岁以后起病者极少考虑强直性脊柱炎。青壮年女性多注意系统性红斑狼疮,需关注皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查。成年男性如果以下肢为主,尤其是拇趾为主的关节肿痛,首先考虑痛风,需要检测血尿酸,而生育年龄女性极少痛风,因为雌性激素可以促进尿酸排泄,因此女性痛风主要见于更年期以后。50岁以上以膝关节疼痛为主诉者,注意膝关节骨关节炎。50岁以上以手指远端指间关节疼痛硬结为主诉者,多是手指骨关节炎。老年人经常腰酸背痛,白天活动后加重,夜间不痛,无晨僵现象,注意骨质疏松。而老年人经常颈肩背部、臀部酸痛,夜间加重,晨僵明显,白天活动后有所改善,老人非常难受,甚至有颇死感,可有或没有发热,只有血沉增高,其他检查几乎都是“正常”者,高度考虑为风湿性多肌痛。中年女性,尤其是更年期前后女性,主诉浑身疼痛,各种检查,包括血沉和C反应蛋白均正常,伴有焦虑、睡眠欠佳者,需注意纤维肌痛症。全身疼痛伴有贫血者,注意多发性骨髓瘤。

  关节疼痛伴有常发口腔(每年超过3次),要注意白塞病。关节疼痛伴有多个指甲损害者,要注意银屑病关节炎。关节疼痛伴有经常性腹泻者,要注意肠炎性关节病。

  关节疼痛与活动的关系也很重要,活动后症状减轻,提示自身免疫介导的炎症性病变。活动后症状加重,则提示是退行性病变(如骨关节炎)或机械性因素(如椎间盘突出)导致的疼痛。关节疼痛休息不能缓解,长时间不活动反而更痛或僵硬,则提示免疫介导的风湿病,如类风湿关节炎、脊柱关节病。骨关节炎的疼痛则多发生在活动时,如行走、上下楼梯、爬坡等症状加重,休息后好转。

  感染性关节炎既有夜间疼痛加重,又有活动后症状加重的特征。感染性关节炎通常是寡关节受累,X线平片可见局部严重骨质疏松,CT或MRI见骨内有梗死性病灶。关节滑液检查或滑膜活检对鉴别诊断具有重要意义。确实鉴别诊断困难者,应在1~2个月内复查影像学,感染性关节炎通常在1~2个月内就可见显著的病变进展。

三.关节肿痛多寡与持续时间

  受累关节多少,对临床判断病变的性质也有重要意义。总体来说,愈多关节肿痛,愈是支持类风湿关节炎;少数几个关节肿痛注意外周型的脊柱关节病;单个关节肿痛时需要注意排除感染性关节炎。

  多关节肿痛关节肿痛超过6周者,需要考虑侵蚀性的风湿病,如类风湿关节炎、脊柱关节病,也需排除感染相关的反应性关节炎。骨关节炎的早期多是间歇性的关节疼痛,继发滑膜炎时出现关节肿胀,多持续1~3周,严重者也可超过6周。

  红斑狼疮的关节痛可以是固定的,也可以是游走性的。风湿热的多关节炎呈游走性。所谓游走性,是指各个关节肿痛此起彼伏,某个肿痛的关节持续数小时~数天后,自然消退。需要注意的是,脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的,可以是“今年左踝关节肿痛,明年右膝关节肿痛,再过几个月又左膝关节肿痛”等等,每个部位的疼痛持续时间为数周~数月,而局部X线照片往往阴性。许多非风湿病专科的医生将此误认为是“游走性”和“非侵蚀性”的关节炎,而误诊为风湿热的多关节炎。

四.根据受累部位推导疾病的诊断

  各种关节炎多有自身的好发部位,有经验的医生往往会根据受累关节,结合其他伴随的临床特征进行鉴别诊断,作出快速、准确的判断。

  1.脊柱:累及脊柱的风湿病主要是脊柱关节病,尤其是强直性脊柱炎。强直性脊柱炎主要表现为下腰部、颈部疼痛,颈椎、腰椎受累表现为颈部活动和弯腰受限;胸椎受累早期胸闷、胸痛,后期表现为胸廓活动度下降;骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现、确诊条件和鉴别诊断的关键。但由于骶髂关节是不活动的关节,多数骶髂关节炎仅表现为轻度的酸胀或胀痛,较少成为患者的主诉。多数强直性脊柱炎就诊时的主诉是腰痛、颈痛、肩痛、髋痛、下肢大关节痛或跟痛,临床医生在给病人申请放射学检查时,往往是只注意检查主诉的疼痛部位,而忽略了骶髂关节。结果病人花了不少钱,进行了多项检查(包括X线平片、CT、MRI等),却不能获得正确的诊断。强直性脊柱炎在起病初的几年内,这些部位多无明显的放射学改变,或仅表现出轻度骨质增生。有放射学改变的骶髂关节炎,却由于不够成病人的主诉而被临床医生忽略。这是强直性脊柱炎常常被延误诊断的主要原因之一。
 
  对于脊柱骨关节炎,放射学检查常显示骨质增生或椎间盘变性。患者除了局部症状外,常表现为刺激神经引起坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。外伤等也常引起脊柱病变,如椎间盘脱出、压缩性骨折等。少见的脊柱疼痛病因还有脊椎结核、肿瘤等,患者一般有原发病的相应表现和放射学的改变。老年人骨质疏松、风湿性多肌痛等也常常表现为肩背痛和腰痛。

   2.上肢关节:上肢关节包括手部关节、肘关节、肩关节。手部关节包括腕关节、掌指关节、近端指间关节、远端指间关节。类风湿关节炎、骨关节炎、银屑病关节炎、系统性硬化症、反应性关节炎、痛风、肺性骨关节病等都常累及手部骨关节。

  类风湿关节炎可以累及上肢任何关节,而其中腕关节、掌指关节和近端指间关节是通常受累的关节,而远端指间关节很少受累。为了方便年轻医师掌握类风湿关节炎的临床特征,我们在教学中这三组关节称为类风湿关节炎的“靶关节”,因为90%以上的类风湿关节炎或迟或早会累及这三组关节的至少一组。受累的指间关节呈梭形肿胀,后期关节变形、脱位可出现掌指关节的尺侧偏斜、手指的天鹅颈畸形等。
  
  手部的骨关节炎则主要累及远端指间关节(Heberden结节)、近端指间关节(Bouchard结节)或第一腕掌关节,几乎不累及掌指关节和整个腕关节。受累的指间关节在关节背面两侧出现结节样改变。
  
  远端指间关节是否受累,常常成为类风湿关节炎与骨关节炎的鉴别要点。银屑病关节炎也常累及远端指间关节,但多伴有甲周皮肤或指甲的损害,全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病的皮肤改变。

  单独一个肘关节疼痛,多考虑网球肘,在其肱骨外上髁有一明确定位的压痛点。各种风湿病都可累及肘关节,但很少单独累及肘关节。反应性关节炎可以在起病后数周内导致肘关节活动受限,肘关节伸不直。此时给予甲氨蝶呤和小剂量激素,必要时在加用小剂量环孢素或多西环素,可以在数周或数月内恢复。如果延误治疗,可能导致肘关节变形。

  单独一个肩关节疼痛,多考虑肩周炎。其它各种风湿病都可累及肩关节,但很少单独累及一个肩关节。青少年双肩关节疼痛,多注意强直性脊柱炎;老年的双肩关节疼痛,要注意风湿性多肌痛。

  3.下肢关节:青少年男性下肢大关节不明原因肿痛,而局部X线检查阴性者,首先考虑强直性脊柱炎,建议检查骶髂关节。

  最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎,也是强直性脊柱炎致残最关键的原因之一。对于已确诊的强直性脊柱炎,需要询问和追踪髋关节的症状,以及必要的放射学检查,有髋关节损害的强直性脊柱炎,在治疗用药方面需要更加积极一些。在青少年男性以髋关节疼痛为主诉者,应怀疑强直性脊柱炎,注意寻找其他的支持点,如查HLA-B27、其他关节或脊柱的症状、晨僵现象等等。

  单个髋关节病变者,要注意髋关节结核,髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。髋关节疼痛还需注意股骨头坏死,尤其是激素治疗者。股骨头坏死与髋关节结核有时在X线平片或CT检查容易误判,MRI对二者的鉴别诊断更有意义。从症状学的角度,髋关节结核有夜间疼痛,活动受限;而股骨头坏死的疼痛多发生在活动时,而卧床不痛,被动活动不受限。

  膝关节疼痛很常见,几乎所有的关节疾病都可累及膝关节,临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。老年的膝关节疼痛,最常见于骨关节炎;青少年膝关节疼痛,需注意强直性脊柱炎。

  各种风湿病都可累及踝关节。而足跟的骨刺样疼痛在老年考虑骨质增生,在青壮年考虑脊柱关节病。

  第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。现代女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。

五.影像学检查

  关节炎的诊断与鉴别诊断离不开影像学的帮助。X线平片可以清晰地显示关节的大体轮廓,但某些结构复杂,容易重叠的关节(如骶髂关节)则往往显示不太清晰。对于骨关节的影像学检查,究竟该做CT还是该做MRI?许多医生对此举棋不定。二者的区别在于,CT可以清晰地显示关节的解剖学结构,但对于炎症水肿等早期或活动期炎症则无法显示;MRI则用过不同的加权显像层面,可以清晰地显示各种程度的炎症水肿。临床医生普遍都有较好的解剖学知识,所以阅读X线平片和CT片通常没有太大障碍,而MRI需要对比不同的加权像和脂肪抑制、水抑制等成像特征,判断病变的性质。这对于缺乏影像学基础的临床医生有一定难度,但如果能够掌握一些MRI的基本知识,则更有利于结合临床特征,准确地判断病变的性质,提高临床诊断能力。

  MRI最基本的成像技术是T1加权像(T1WI)和T2加权像(T2WI)。当TR<1000 sm(多在500 sm左右)TE<50 sm(多在20~30 sm左右)时为T1WI。在T1WI图片上,水和含水量多的炎症组织为低信号(低密度),脂肪高信号。当TR>1000 sm(多2000~4000 sm)TE>50 sm(多80~100 sm)时为T2WI。在T2WI图片上,水和含水量多的炎症组织表现为高信号,脂肪为高信号。T1WI主要观察解剖学改变,T2WI主要观察炎症水肿。申请做MRI时,是否需要增强,主要依据你是否需要了解病变部位的供血情况。炎症充血则要看增强的T1WI,炎症水肿要看平扫的T2WI。问题是:在看骨组织的炎症水肿(骨髓水肿)时遇见骨髓内的脂肪本身就是高信号;在看脑部病变时病灶的高信号又遇见脑脊液的高信号干扰。所以MRI又推出2个成像技术:脂肪抑制和水抑制。TI值通常为400~800ms,如果TI值缩短为100~200sm,则出现抑制脂肪(称为STIR),如果TI值增长为1500~2500sm,则出现抑制流动水(称为FLAIR)。所以评判骨与关节病变以T2WI的抑制脂肪为主,评判中枢神经系统病变则以T2WI的水抑制为主。

  对于单关节肿痛,X线平片见到局部骨质疏松(早期平片可以没有骨质破坏),MRI见到关节周围软组织炎症水肿,骨内见到梗死灶,如果间隔1~2个月前后对比见到病变明显进展,几乎可以确定为感染性关节炎,尤其是关节结核。

  对强直性脊柱炎患者,强调做骶髂关节的MRI。通常平扫足以在T2WI脂肪抑制可见骶髂关节的骶骨或髂骨侧的骨髓水肿。从节约成本和避免注射造影剂的角度,多不必采用增强扫描。但如果做了增强扫描,则可进一步在增强的T1WI脂肪抑制成像上看到骶髂关节间隙和骨髓内见到炎症充血。

  限于篇幅,其他关节炎就不一一叙述。

六.实验室检查

  虽然实验室检查对关节炎的诊断与鉴别诊断非常重要,但诊断价值有限,只有少数关节炎能够通过实验室检查帮助确立诊断。常用的炎症指标如ESR和CRP常常是临床上判断炎症是否存在和程度的非特异性指标。

  脊柱关节病中,只有强直性脊柱炎强调HLA-B27阳性(阳性率95%),其他脊柱关节病的HLA-B27阳性率不高。尤其是反应性关节炎,几乎没有实验室指标支持诊断,需要靠医生的经验作判断。

  类风湿关节炎中,有70%出现类风湿因子阳性,80%出现抗CCP抗体阳性。虽然这两个抗体与疾病活动性有一定的相关性,但临床上不可过分强调让它们转为阴性而导致过度用药。因为一些患者的临床症状和炎症指标均已正常,而这两个抗体却持续不降。

  多关节炎患者初诊时,有必要查抗核抗体谱,以确定是否红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化、混合性结缔组织病等。

  目前还有许多关节炎缺乏实验室检验指标的支持,例如白塞病的关节炎、各种反应性关节炎、肠炎性关节病、银屑病关节炎、风湿性多肌痛、骨关节炎等。

  综上所述,关节炎是临床上看似简单其实非常复杂的一大组病变。其鉴别诊断常常困扰的临床医生。基层医疗机构常流行这样一句话:“病人腰腿疼,医生头疼”。因为“医生头疼”导致多年来大量关节炎患者流落到“江湖游医”处而误病耗财。希望本文对基层全科医生有所帮助。


    2017/7/27 14:35:12     访问数:764
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