冠心病与微循环障碍

  冠状动脉微循环障碍对冠心病患者的影响已日益得到重视,研究显示:部分冠心病患者合并微循环障碍,且此因素与主要不良心血管事件相关。与单因素治疗疾病的西药不同,注重整体论的中医学理念为微循环障碍提供了新思路,基础研究证实中医药可改善血管内皮功能、扩张冠状动脉、抑制动脉壁炎症反应,稳定易损斑块、抑制微血栓形成、促进治疗性血管新生,最终达到防治冠状动脉微循环障碍的目的;中药治疗改善冠状动脉微循环障碍在冠心病和心血管病事件的防治中具有重要的临床意义。

冠状动脉微循环障碍的发生机制

  冠状动脉微血管是指冠状动脉循环中由微动脉(直径<300μm)、毛细血管(直径5~8μm)和微静脉(直径<500μm)构成的微循环系统,主要调节心肌的血流灌注,在心肌供血方面起着重要作用,因此冠状动脉微循环障碍直接影响冠心病的发生、发展、治疗和预后。冠脉微循环障碍是指当微循环系统受到一种或多种不良因素影响出现异常时的微循环改变。冠脉微循环障碍有三种表型:即无复流现象、慢血流现象和X综合征。在冠脉闭塞血管再通后,排除了心外膜下冠脉急性闭塞、夹层、血栓形成或痉挛等造成冠脉前向血流减少的因素后,仍有部分心肌组织不能得到充分有效的灌注,冠脉造影显示无前向血流或前向血流明显减慢 (TIMI血流≤2级 ),这些统称为无复流现象。据报道急性心肌梗死冠脉再通恢复血供后,无复流现象的发生率在30%以上。慢血流现象(slow Flow Phenomenon,CSFP )是指反复出现胸痛症状的患者在行冠脉造影时心外膜下血管正常或狭窄小于50% ,并除外冠脉痉挛、冠脉再灌注治疗、冠脉扩张、心功能不全、心脏瓣膜疾病以及某些涉及冠脉微血管的结缔组织疾病等因素,患者冠脉内前向血流缓慢的现象。有调查显示,冠脉造影中CSFP的发生率约为7 %,且CSFP明显增加了心梗等心血管事件的发生率。X综合征(Cardiac Syndrome X )是指有典型的心绞痛症状,运动负荷试验有缺血性ST段压低,冠脉造影正常,而冠脉血流储备降低的一组征候群,其不包括心外膜冠脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致的病理损害。X综合征占心绞痛总数的10-15%。

  冠心病主要病因是冠状动脉的狭窄和阻塞。既往仅关注斑块形态学,认为心外膜冠状动脉斑块导致的狭窄或闭塞是冠心病的发病机制。但随着相关研究的进展,人们逐渐认识到冠状动脉微循环障碍在冠心病心肌缺血发病中的作用,重视改善血流与灌注的整体观念。动物实验已经发现,心肌在经历90分钟的缺血再灌注后即存在微血管无复流现象,且其是一随时间延长而逐渐发展的过程,再灌注第1小时内无复流区域迅速扩展,此后进展趋于缓慢,这提示了微血管缺血及再灌注损伤均会导致微循环障碍。临床研究亦证实,微循环障碍将导致心肌纤维化和左心室功能下降。研究提示有51%男性冠心病患者及54%女性冠心病患者合并冠状动脉微循环障碍,且此因素与主要不良心血管事件相关。基于微循环障碍对冠心病患者预后的严重影响,2013年欧洲心脏病学会(ESC)重新定义稳定性冠心病为:不仅包括冠状动脉粥样硬化性狭窄,还考虑微血管障碍和冠状动脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状。

冠状动脉微循环障碍治疗探索

  目前防止冠状动脉微循环障碍多采用综合性措施,包括对患者进行危险分层、纠正各种危险因素、改变不良的生活习惯等。采用抗栓、调脂、稳定斑块、减慢心率、降低心肌耗氧、改善心室重构、扩张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛等优化药物治疗,以改善冠状动脉微循环。冠脉无复流现象相对于CSFP及X综合征而言发病更加急促,大多数发生在再灌注当时,只有一小部分发生在再灌注之后的12-48h内。无复流现象的预防需要介入术者经验丰富及术前的充分准备,发生无复流时除了术中应用保护装置、冠脉内给药外,恢复期的治疗也很重要。较理想的药物包括抗血小板聚集类药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、钾通道激动剂、腺苷等。β受体阻滞剂被认为是治疗 X综合征的有效药物,而他汀类药物具有抗炎、维护内皮细胞功能及抗血小板等作用。非二氢吡啶类钙拮抗剂可以改善冠状动脉无复流,但此类药物的负性肌力、负性频率作用无疑限制了其在冠状动脉微循环障碍中的治疗价值。

冠状动脉微循环障碍的中医认识

  小血管、微动脉、微静脉可归属于中医学之络,冠状动脉微循环障碍属中医学之心络受损、血瘀络阻、络脉绌急。由于气虚运血无力,或气滞血行不利,导致气血津液输布障碍,津凝为痰,血滞为瘀,痰瘀阻滞络脉,导致脏腑组织血液障碍,阻滞经气运行,引起脏腑功能失调、瘀阻脉络、血运受阻。络脉绌急是指六淫外邪、情志、过劳等各种因素导致的气滞、血凝、痰结络脉,引起络脉收引、挛缩、痉挛状态,使络脉血气运行不畅,绌急挛缩而痛。如《素问·举痛沦》说:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛”,指出外界气候寒冷可导致络脉的收引挛缩痉挛状态,造成气血运行卒然不通而痛。络脉绌急加重络脉瘀阻,络脉瘀阻则更易引起络脉绌急,二者互为因果。 近年来越来越多的中药制剂用以治疗冠脉微循环障碍,证实中医药改善冠状动脉微循环障碍具有一定的优势。

展望

  冠状动脉微循环障碍直接影响冠心病的发生、发展、治疗和预后,抗栓、调脂、稳定斑块、降低心肌耗氧、改善心室重构、扩张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛等优化药物治疗可改善冠状动脉微循环,但目前治疗冠脉微循环障碍药物的疗效均未得到充分肯定,而中药及中成药制剂用于治疗该疾病具有较高的安全性和相对较好的疗效,值得重视和推广。
    2017/7/27 8:55:18     访问数:1334
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