基于循证实践探索临床疗效最大化的中西医结合心脏康复模式

  随着《国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和 养老体系建设规划的通知》等国家对康复养老事业的重视和推动的系列文件的出台,国民疾病康复体系的建设被提高到一个前所未有的高度,其中,作为中国人疾病负担最重的心血管疾病,心脏康复事业发展的必要性和迫切性深入人心。我国有2亿9千万的高血压患者,每年心血管死亡人数在300万以上,日新月异的心脏介入和搭桥技术并不能完全阻止心血管疾病的发生发展,因为心脏疾病的预防和康复问题在我国既往很长一段时间内并不受到重视。

  与此同时,2016国务院颁布了《中医药发展战略规划纲要(2016-2030)》,中医药的在未来国民健康中的发展地位同样被提高到了一个前所未有的高度。具体到中医心脏康复这件事情,引用我国中西医结合领军人物陈可冀院士之言:“重视中医,是重视心脏康复的开端”。中医理论最核心的“整体观”和“辨证论治”,与西方医学康复理念“从治病——治人”及“个性化心脏康复处方”的完美契合。发挥中医药在心脏康复上的优势,无疑将为我国的心脏康复事业的发展起到1+1 > 2的推动作用。

  但是,如何正确的实施中西医结合心脏康复,才能真正对患者起到我们上面所期待对1+1 > 2的效果,而不是让宝贵的中医中药在心脏康复这件事情上再次沦为华丽的外衣,沦为标签和口号,沦为虚无缥缈的玄学,沦为吸引中医爱好者的工具,甚至沦为国家目前心脏康复体制收费不完善情况下的挣钱的工具,这些都是我们真正热爱中医中西医结合事业的人所不愿意看到的,但很遗憾这种情况却是存在的。一年前在一次级别比较高的心脏康复培训班上与主办方交流,问对方为何不设计一些中医相关的课程,主办方很无奈的回答说他们非常渴望也曾经尝试过,但是精挑细选讲者,讲出来的东西根本没有可操作性也无法让听者信服,让人感觉虚无缥缈,效果很差。去年我在欧洲做心脏康复的交流时候,欧洲的专家表达出对中医无限感兴趣,但是他们更感兴趣和跟我交流的更多的不是如何去实施这些治疗,而首先是如何科学的去阐释这些神奇东方医学的特点和疗效。

  所以,真正的中西医结合心脏康复不仅是请几个老中医在心脏康复中心旁边把把脉,不仅是给病人多教一套八段锦,不仅给病人多做个针灸等,而是将中医药所有的有效措施有证据,有目的融入在整个心脏康复诊疗体系中去,如此才能给病人设计真正的个性化的中西医结合心脏康复处方。实践才是检验真理的唯一方法,基于实践的循证探索和总结,才能得到临床效能最大化的中西医结合心脏康复模式,并且在未来可持续推广。

  接下来,结合我们广东省中医院心脏中心和我们中西医结合心脏康复团队的工作实践,谈谈在心脏康复中将中医药有机融合进整个体系中的模式,供大家一起探讨。

第一. 中药及中成药在心脏康复中的使用。

  以辩证论治为核心的中药和中成药在整个中医体系中无疑是最核心的地位,也是最受重视的部分。中药的使用是在整个心脏康复体系中最能体现预防和整体改善的中医手段,难点在于跟如何心脏康复的西药处方有机的融合。

  1. 中药可用于改善患者整体的症状和精神状态,增加运动康复的耐受及运动效能。

  临床上,我们常常会遇到不愿意实施运动康复的病人,并不全是他们观念不到位,而是他们的机体状态不耐受运动,比如一动则大汗淋漓,比如疲倦嗜睡,或者容易诱发胸闷痛等不适应,造成他们宁愿相信在家休息睡觉才是硬道理。在西方,解决的办法就是调整西药和调整运动量鼓励运动,用他们的话说“Just let them on bicycle”,西方对心脏康复有制度的强制,有保险支付的支持,有对心脏康复的信任。但在中国目前的意识状态下,最常见的结局就是病人对运动康复产生质疑和厌倦,从而造成整个心脏康复计划无法继续实施。

  中药的整体观和辩证论治在此时即可发挥很好的作用。比如针对冠心病的病人,我们根据中医证候流行病学的调查,梳理出最常见的气虚,痰浊,血瘀几个最核心的病机,形成了针对这几种核心病机相应的核心处方。针对气虚,动则大汗淋漓,气喘,乏力的患者,给予补气为主的核心处方。针对形体肥胖,夜间打鼾,白天嗜睡,舌苔厚腻的患者,给予健脾化痰的核心处方。对于低运动量容易诱发心绞痛,特别是冠脉主干已经重建,但仍存在反复胸闷痛的心脏微循环障碍的病人,给予活血化瘀为主的改善冠脉循环的核心处方。病人经过中药的调理之后,整体症状改善,更能耐受运动康复的实施,双管齐下,运动康复的效果也事半功倍。

  2. 如何在心脏康复药物处方中实现中西医药合用使到西药“减毒增效”。

  还是以冠心病为例,除了危险因素的控制,抗血小板和他汀药物是预防和治疗的基石,但是这两类药物均存在一定比例的副作用造成的对药物的不耐受和药物抵抗。在中医院工作的医生,尤其会遇到大量这类病人的求助,在我们团队,我们会寻找各种中医药办法去帮助这类病人,比如使用一些明确抗血小板和降血脂的中药起到预防或协同治疗的作用,或者用中药的方法去改善消化道症状等西药带来的不适,我们也形成了相应的中药健脾降脂和中药抗血小板的中药核心处方。但是,我们绝不会盲目的让病人没有明确达标证据的情况下完全停掉西药,我们仍然以血脂的达标,心血管事件的控制为中西药合用方案的疗效判定标准,同时,我们正探索建立可参考的中西医联合抗栓治疗和监测体系,中西药血脂异常综合防治体系等,让其成为心脏康复中西医结合药物处方体系的重要组成部分。

  3. 让中药在二级预防发挥效能,减少心血管事件的发生和改善生存质量。

  有研究表面,PCI+最佳药物治疗,1年仍有34%的人有心绞痛症状发作,PCI或搭桥+最佳药物治疗,10年心血管死亡的风险仍超过30%。心血管疾病的防治,在国家卫生发展规划中,一直最为重大疾病和重大慢性病的首位[1]- [2]。大量的循证医学证据表明,中医药所参与的二级预防,可以改善冠心病患者的症状,减少心血管事件的发生。陈可冀院士团队精选川芎、赤芍提取的有效成分川芎总酚、赤芍总甙制成芎芍胶囊,经过了国家“九五”、“十五”攻关课题的验证,证实了其预防再狭窄的明显疗效[3]。深入研究证明机体调控能力下降与中医“证”的内在联系,认为中药可通过多靶点、多途径整合调控作用,恢复动脉损伤后自身的调节能力,使血管的修复趋于动态平衡状态,从而发挥预防介入术后再狭窄的作用。广东省中医院心血管团队在吴焕林、阮新民教授等专家的带领下,最早将中医药干预引入冠脉血运重建围手术期的临床及研究实践中,关注中医药在冠脉血运重建后对患者的获益。“十一五”期间,承担了国家科技部重大专项“冠心病血运重建术后中医药干预研究”,对接受CABG、PCI的冠心病患者术后的心绞痛发作、心功能恢复、生存质量的提高以及心血管事件的发生等进行观察研究,提示中医药干预在血运重建术后患者整体恢复中具有显著疗效作用[4]- [6]。

  我们首先要熟悉这些这些有明确疗效的成果特点,然后才能将其灵活应用到合适的身上,让中西医药物处方相互补充,达到对患者预防康复的最优效果。

第二. 传统运动方式在心脏康复中的使用。

  2017年4月27日,国家卫生计生委、体育总局、全国总工会、共青团中央和全国妇联共同制定了《全民健康生活方式行动方案(2017-2025年)》。深入倡导全民健康文明的生活方式,为推进健康中国建设提供有力支撑。《方案》明确:倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念。引导群众积极参加健身操(舞)、健步走、太极拳(剑)、骑行、跳绳、踢毽等简便易行的健身活动,发挥中医治未病优势,大力推广传统养生健身法。

  我们非常欣慰的看到,“生命不息,运动不止”的理念逐步深入人心,方案中特别强调的传统的健身法,我们最熟悉的就是太极拳和八段锦。布朗大学沃伦医学院研究太极拳对心衰患者的疗效显示: 太极拳能提高心衰患者生活质量评分、增加6min步行距离、降低血清BNP水平;改善患者心衰症状评分及抑郁量表评分;通过增加心衰患者睡眠时高频电偶,减少低频电偶而改善心衰患者睡眠质量;通过提高心衰患者运动耐量、改善情绪而提高生活质量;可有效提高心衰患者躯体化认知、改善膝关节活动度等[7]。与此同时,八段锦因为其简单易学,功法动作比较容易规范,受到了更大程度的推广,衍生了办公室八段锦,坐式八段锦等灵活方式。

  我们看到进步的一面,同时也要看到我们对传统运动挖掘和研究的不足。在欧洲,就单单一个踏车心脏康复训练,心脏康复专家经过长期摸索研究总结出多种适合不同类型病人的运动模式,比如:功率坡度递增模式,高强度间歇模式,持续功率模式等,每一种模式,专家们都能清楚表达其对心率,血压,呼吸的作用大小和特点,从而分析其适宜的病人的特点,并且不断的将各种新的总结模式成果在训练踏车系统上去实现,不断提升设备,所以,踏车训练系统在欧洲已成为心脏康复运动处方中最常用最核心的方式。

  而我们的太极拳八段锦等传统运动方式,其实在西方学者看来就是加上中国味道的“做操”,在健康人群中作为强身健体的方式当时是很好的。但是作为心脏康复运动处方上的手段,“做操”的方法并不适用于所有的病人。如何科学的分析其运动特点和作用特点,对心率血压的影响幅度,对哪些关节的作用强弱等,才能更合理的帮助到各种不同疾病不同状态的病人,比如,在重症病房里推广八段锦,但有无考虑到是哪些病人合适?哪些病人可以耐受?我们团队对八段锦的研究发现,一套动作规范的16个节拍站式八段锦,耗能在5-6个METS以上,那么证明不是所有病人都可以耐受的。那么在重症病人使用它时候,是否应该细化到病人可耐受的某一个动作?或者细化到某个节拍呢?在欧洲,对于重症的病人,评估会细化到患者的每一个重要的功能肌群,细化到左右两侧的肌力的对比,针对性对患者的弱势肌群进行训练,目标非常明确,配合同样细化评估后的有氧训练方式提高心肺功能,在短时间内帮助患者实现康复,包括下肢能耐受下地行走,上肢能耐受基本的生活自理等。

  这样的研究深度,才能使传统运动方式真正起到1+1>2的效果,而不至于流于形式,浪费时间,甚至有时候还会起反效果。

第三. 中医外治法在心脏康复中的使用。


  中医的外治法有很多,包括针灸,推拿,敷贴,熏蒸等。中医外治法在中国的群众基础好,接受程度高,在整个心脏康复模式的各个缓解中有机的切入,有助于改善病人整体的状态,改善患者的整体康复体验。

  我们团队对与外治法在心脏康复的选择使用心得,核心就是:以改善 病人各种伴随症状为选择标准。比如,我们对于睡眠障碍的患者多采用中药沐足熏蒸和腹部针灸的疗法。对于运动训练后肌肉张力过高患者,采用推拿的疗法等。与中药和运动疗法的中西医结合不同,对于改善患者各种伴随症状,目的是全面改善患者的生活状态和生存质量,这些外治法通常可以叠加使用,而且相对安全,在一定程度上更值得大力推广。

  除此之外,中药药膳,中药特色茶饮等,都是可以融入到整体的心脏康复体系中发挥作用的。总之,中医药是个宝库,作为热爱心脏康复事业的中医人,我们要会去挖掘宝库,更重要的,是得到宝贝后,要懂得去雕琢,去为它做搭配,就如一块美玉,在大师手里精心雕琢,镶上配饰,并放在特定的地方展示,才能最大程度的展现它的美。而对于中医心脏康复事业,循证和实践,就是最好的雕琢方式。

    2017/7/26 21:41:04     访问数:735
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