动态血压监测在高血压诊断中的应用

作者:鲁亚南[1] 赵兴胜[1] 
单位:内蒙古自治区人民医院[1]

  Abstract: Accurate measurement is essential in monitoring and managing hypertension。However, the traditional clinic blood pressure has limitations for the diagnosis of white coat hypertension, mask hypertension and nocturnal hypertension 。Through ambulatory blood pressure monitoring, these particular types of high blood pressure can be diagnosed clearly。Because the ambulatory blood pressure monitoring provides measured value of 24 hours within a specific time interval,this technology reflects the fluctuation of blood pressure in activity of day time and sleep。In addition, compare with the traditional clinic blood pressure, the ambulatory blood pressure monitoring can reflect the damage of the target organ better。Therefore, ambulatory blood pressure monitoring is an important method in diagnosing hypertension, evaluating the effect of drug treatment and the damage of target organ。
Keywords: ABPM,hypertension,diagnosis,treatment

  一直以来,诊室血压测量值是诊断高血压的主要手段。诊室血压测量值通常高于动态血压测量值,一项大型研究发现诊室血压比白昼动态血压平均高6/3mmHg,比24小时动态血压平均值高10/5mmHg[1]。因此,为了更好的诊断高血压,动态血压监测在临床中已经得到广泛应用。2014年加拿大高血压指南建议,诊室血压波动较大以及接受常规抗高血压药物治疗后诊室血压仍较高的患者应接受ABPM检查[2]。2013年ESC高血压指南再次强调ABPM和家庭自测血压的重要性。首次诊断的轻中度高血压患者,建议行ABPM检查,根据24小时血压平均值及波动情况给予降压药物治疗。因此,ABPM在高血压的诊断以及判断血压是否得到有效控制方面起到至关重要的作用。现将ABPM对诊断高血压的研究进展做一简要综述。

1 ABPM的测量方法和常用测量指标 

  ABPM可在一天中的任何时间开始。首次做ABPM的患者,为避免精神和躯体紧张对ABPM的影响,在睡前几小时是最佳开始时间。另外,由于紧张那些测量值常常高于正常情况的数值,第一小时的资料应排除在分析之外。夜间仅有几次测量可用,而当误差发生时,可评价的测量次数可能不够,所以测量间隔白天应10~30分钟测一次,夜间30分钟测一次。不推荐1小时以上的间隔。24小时记录的数据应达到应得数据的80%以上目前动态血压监测的常用指标是24小时、白昼和夜间的平均收缩压与舒张压水平,夜间血压下降百分率、血压变异系数、血压负荷及清晨时段血压的升高幅度(晨峰)等。24小时、白昼与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平,是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据。诊断标准包括:24小时血压平均值<125/75mmHg,白昼血压平均值<130/80mmHg,夜间血压平均值<110/70mmHg [3] 。

2 ABPM在临床高血压诊治中的应用

  2.1 高血压的诊断与评估 准确测量血压是正确诊断高血压的前提。由于其无观察误差和多次血压读数等优点,因此在高血压的诊断中更加广泛的应用ABPM。在西班牙动态血压登记研究中,ABPM是可行的初级保健设置,为高血压的诊断和管理提供有价值的信息,动态血压监测与诊室血压相比,血压控制率可以升高一倍[4]。GorostidiM等学者[5]研究显示:诊室确诊的高血压3级的患者中有80%在24小时动态血压监测中收缩压均小于160mmHg。这进一步说明了ABPM对高血压的诊治更为可靠。

  2.2“白大衣性”高血压 白大衣性高血压是指诊室血压升高,但白昼动态血压不高[6]。估计白大衣性高血压占所有诊室就诊患者的约15%,故不是一种罕见的情况。

  MuxfeletES等学者[7]研究显示确诊白大衣性高血压需要在3个月内反复行24小时动态血压监测。当诊室血压升高,应该ABPM来鉴别诊断高血压类型。诊室血压升高的患者未经降压治疗,ABPM正常,就可以诊断白大衣性高血压。诊室血压升高,ABPM升高水平低于诊室血压,应诊断白大衣效应。诊室血压和ABPM升高程度相当,应诊断为高血压。目前,预防过度诊断高血压的唯一方法就是行ABPM。

  2.3“隐匿性”高血压 隐匿性高血压的定义是:诊室血压不高,而24小时动态血压增高。诊室血压确诊的血压正常患者中有10%-20%的患者是隐匿性高血压患者[8]。其靶器官损害的严重性,长期预后是严重的,要比正常血压个体差,一些研究显示:隐匿性高血压患者的心血管风险不断的增加,与持续性高血压患者类似[9,10]。隐匿性高血压患者需要及早的发现和治疗。为检出隐匿性高血压,必须行ABPM。然而,为了发现和诊断隐匿性高血压,给所有正常的高血压患者行动态血压监测是不切实际的。因此,只能在可能有隐匿性高血压的正常血压患者中行ABPM,比如有靶器官损伤的证据(左心室肥大、肾功能衰竭和微蛋白尿等)[11]。

  2.4 检查顽固性高血压 如果原发性高血压患者联合使用三种或三种以上降压药物,诊室血压仍高于140/90mmHg,应怀疑是真正的顽固性高血压还是白大衣性高血压,鉴别诊断的方法就是行ABPM。来自西班牙动态血压研究会的一项研究显示[12]与降压药物能控制的高血压患者相比,顽固性高血压患者的24小时血压昼夜节律变化发生改变,动态血压监测显示其很大一部分呈非勺型血压曲线,而且诊室血压与动态血压监测结果完全不同,以诊室血压为标准诊断的顽固性高血压患者中超过三分之一的患者ABPM结果是正常的。这部分患者为白大衣性高血压。其临床预后良好,无需常规降压药物治疗。

  2.5 夜间高血压  夜间高血压的定义是夜间血压≥120/70mmHg,并且白昼血压<135/85mmHg[13]。目前,夜间高血压只能通过动态血压监测来诊断。我国夜间高血压的患病率高达10.9%[13]。与正常血压的人群相比,夜间高血压患者夜间血压轻微的增高,可以引起严重的靶器官损害。de la Sierra研究[14]显示:在预测心血管病事件方面,ABPM优于偶测血压,该研究对2115名高血压患者进行了4年的研究,研究过程中114例死亡(其中45例死于心血管疾病),数据分析采用COX比例风险回归模型分析24小时血压值与心血管事件的关系,经过校正心血管风险基线及诊室血压后结果显示:夜间收缩压能更好的预测心血管病事件,RI为1.45(95%CI:1.29~1.59)。夜间收缩压平均大于130mmHg的患者比小于115mmHg的患者发生心血管病事件的风险增加52%。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可能是夜间高血压的一个原因,一些研究[15,16]表明睡眠呼吸暂停综合征是夜间血压不下降的一个主要原因。所以,夜间高血压的诊断及病因的明确对降压治疗方案的选择及靶器官损害预后起着至关重要的作用。

  2.6 血压晨峰现象 人体由睡眠转为清醒状态时血压急剧升高,成为晨峰现象,血压晨峰:起床后2h内的收缩压平均值 - 夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值),≥35mmHg为晨峰血压增高[17]。血压的晨峰现象与心脑血管疾病密切相关。Geoffrey A Head[18]评估了血压晨峰现象与心血管及中风事件的相关性,此研究共纳入340名行24小时动态血压监测的患者,其中高血压患者和血压正常的患者各为170名,Logistic回归分析显示,晨峰血压增高是心肌梗死和中风的一个独立危险因素,心肌梗死(OR = 1.266,95% CI 1.153 = 1.153,P < 0.001)中风(OR = 1.367,95% CI 1.174 = 1.174,P < 0.001)。因此,高血压患者选择降压药物时应持续长久达24小时,保证晨起血压正常是预防心脑血管事件的关键。ABPM能够监测血压晨峰现象,评估降压药物的有效性,能够更好的指导临床用药。

  2.7 ABPM在评价高血压靶器官损害中的作用 ABPM不仅能较准确的反映人体血压水平及昼夜节律变化,而且与靶器官损害及心血管风险有一定相关性[19]。对于高血压患者,夜间下降不足10%(非勺型)或超过20%(深勺型)其靶器官损害的危险性均明显增高。大量研究表明血压变异性增大与高血压靶器官损害发生率及严重程度密切相关[20-22]。并且倾向于其作为一项独立的反映心血管功能的指标,血压变异性升高,心血管风险也会升高[23]。
 
  Gorostidi M[24]研究中,5693名高血压合并慢性肾脏病患者,给予降压治疗后,只有21.7%和8.1%的慢性肾病患者诊室血压控制在140/90mmHg和130/80mmHg,相比之下,43.5%的人平均24小时血压<130/80mmHg。因此,24小时平均动态血压比诊室血压能更好的反映高血压合并慢性肾脏病患者的血压控制率。
 
  Magdas A等[25]评估了老年高血压患者血压变异性与心血管危险因素的关系,研究结果显示:24小时血压变异性增大与左心室质量指数增加有关,并且24小时血压变异性可能是高血压早期预测标记终末器官损害的指标。

3 ABPM诊断高血压的不足

  ABPM在高血压的诊断及监测用药后血压的变化方面起着至关重要的作用,但是ABPM在临床应用中还存在一些不足:ABPM费用较贵,检查费时,有些患者无法接受而拒绝ABPM检查,目前还缺乏多中心性大规模研究,ABPM诊断标准尚无法统一;ABPM设备种类繁多,患者状态及应用软件的不统一都会影响测量结果的准确性;此外,ABPM测量过程中会干扰患者的睡眠,从而患者不能耐受甚至影响测量结果的准确性[26]。

4 ABPM诊断高血压的前景 

  ABPM技术通过 40余年的发展和改进,从有创发展到无创,从半自动到全自动,目前已经能够便捷的应用于临床。24小时动态血压监测在高血压的诊断和治疗中起着至关重要的作用,24小时动态血压监测不仅可以得出24小时、白昼及夜间的平均血压情况,还可以明确血压的变化趋势以及血压变异性,更全面的评估靶器官损害情况。ABPM不仅是诊断高血压的重要工具,而且在高血压的治疗疗效和预后评价上提供了新的技术。

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