肺康复在心血管疾病中的地位和意义

1、心脏康复及肺康复背景 

  随着现在人民生活水平的提高,国民的生活方式发生了巨大改变。与之相关的生活方式相关疾病发生率持续增长。《中国心血管病报告2016》中推算我国现在心血管病总患病人数为2.9亿,成为最主要的生活方式相关疾病。心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,农村为45.01%,城市为42.61%。心血管病住院总费用也在快速增加,2004年至今,年均增长速度远高于GDP增速。心血管病的负担日益加重,已成为重大公共卫生问题。加强心血管疾病防治工作刻不容缓。

  心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)在这一背景下应运而生。通过胡大一教授提出的“五大处方”来进行心血管病慢病管理,提供综合长期的医疗保健关爱和服务,最大程度地减少心血管疾病对健康的不良影响,改善心理、社会和职业状态,切实提高患者生活质量。目前我国的心脏康复工作正如燎原之势在全国开展,取得了很好的效果。但在临床工作中,我们发现,很多心血管病患者在药物治疗、介入治疗及心脏康复治疗后仍存在呼吸困难、胸闷气短等症状,他们均存在一定程度的肺功能下降或呼吸肌衰弱。针对性的给予肺康复(pulmonary rehabilitation,PR)能够有效改善症状,提高生活质量。

2、肺康复概述

  2013年美国胸科学会和欧洲呼吸学会更新肺康复概念。即肺康复是在个体化治疗后进行的,基于患者全面评估结果的一种综合干预措施,其包括但不限于运动锻炼,健康教育和行为干预。旨在改善慢性呼吸疾病患者的生理和心理状态以提高立于健康行为的长期依从性。由多学科专业团队共同完成,包括内科医生、物理治疗师、护士、心理学家、行为学家、运动生理学家、营养学家和社会工作者等。需应用于整个病程,可在疾病的任何阶段启动:稳定期,加重期期间或之后。

  肺康复的最早记录见于1781年,有关治疗性呼吸训练。现代肺康复起源于1940年至1950年,最初用于肺结核急性期后、神经肌肉疾病导致呼吸肌麻痹和急性脊髓灰质炎急性期后的病人。1975年,美国胸科医师学会第一次提出肺康复定义,从此肺康复在欧美国家广泛开展。我国肺康复起步较晚,1999年南京医科大学附属一院周士枋提出肺康复理念。肺康复主要用于慢性呼吸系统疾病和继发性呼吸功能障碍,如神经-肌肉疾病,肌病,心功能不全,精神心理异常。但目前肺康复主要应用于慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸系统疾病,在心功能不全等心血管病中尚未得到广泛开展。肺康复强调呼吸障碍,因此只要病人存在呼吸困难、运动耐力减退和活动受限就是肺康复的适应症。

3、肺康复与心血管病关系
 
  心脏与肺脏相连,构成心肺单元,是氧气运输途径的中心组成部分。心脏病学家Weber KT指出“心脏病学家和呼吸病学家不是把注意力集中于左心室,就是把注意力集中于肺泡。这种局限性不能恰当地理解和较全面地观察心肺单元。”。呼吸病学家Wasserman提出“单独给心或肺增加负荷是不可能的,所有的运动均需心脏功能和肺脏功能的协调,以及周围循环和肺循环的协调作用。”,强调外呼吸-细胞呼吸耦联,即肺-心-活动肌群的概念,提出了著名的Wasserman齿轮。心肺作为影响机体氧供的核心器官,一直都在共同发挥作用。若其一功能减弱,势必影响齿轮的正常运转,使机体乏氧。故单独提高心脏功能不能完全解决患者的耗氧需求。

  心功能不全时心输出量下降,机体供氧不足,无氧代谢增加也会影响肺功能。同时心力衰竭时也存在肺顺应性下降。心血管病患者在发生心功能不全时,会出现呼吸用力,呼吸加快等呼吸肌代偿表现。长期呼吸肌做功增加伴神经内分泌系统亢进及全身氧耗增加使呼吸肌疲劳,加重原发病,进一步加重心脏负担。呼吸肌疲劳常是难治性心力衰竭诱因之一,增加死亡率,使心功能不全患者治疗复杂化。若此时给予肺康复,将显著改善患者呼吸肌疲劳,从而缓解症状。

  心功能的改变可影响肺功能,反之,肺功能也会影响心功能,是心血管病的独立预测因子。研究显示肺功能与冠心病相关,独立于其他冠心病危险因素,冠心病死亡率随第一秒用力呼气容积(FEV1)下降而升高。心力衰竭也与肺功能相关,心力衰竭风险随肺活量降低而升高。研究也表明肺功能降低是高血压的独立预测因子。肺功能与心血管病相关因为心肺疾病存在一定混杂因素,如吸烟、年龄、肥胖等,肺功能损伤也会加重心肌缺血,引起血管收缩,长期也会造成管壁重建,但具体机制尚不清楚。

  心肺功能上是一个整体。心肺耐力(cardiorespiratory fitness,CRF),又称心肺适能,就是近年来新出现的反映心肺功能的综合指标。大量研究表明心肺耐力与心血管病发生、预后及全因死亡率相关。心肺耐力下降是比吸烟、高血压、高血脂和2型糖尿病等更强的心血管病危险因素。心肺耐力的个体差异一半归因于遗传因素,另一半与运动锻炼相关。美国心脏联合会(American Heart Association,AHA)已建议将心肺耐力作为第五生命体征,可见心肺耐力在疾病评估中的重要性。评价心肺耐力的心肺运动试验已经在心肺康复中得到广泛应用。

  呼吸系统和心血管系统在生理和病理上相互依赖,关系密切。在治疗相关疾病时需要两者兼顾。肺康复和心脏康复并不矛盾,存在很多共同点,如均包括健康教育、戒烟、营养、心理支持、运动训练等。二者均是非侵入性治疗方法,安全,低成本,同时具有较高的成效。但在具体方法上存在很多不同,可相互补充。如肺康复包括很多改善呼吸功能的技术,如气道廓清技术,呼吸模式重建,呼吸肌训练等。

4、肺康复在心血管病中的应用

  在心血管病治疗中会遇到很多问题,如患者病情较重,无法耐受主动训练和剧烈的被动训练。这需要结合肺康复的体位管理。根据对每位患者氧转运受损因素分析后制定体位处方,按照治疗性体位处方设定原则进行。当患者有痰咳不出时,也许要肺康复中的气道廓清技术和主动辅助咳嗽技术。气道廓清技术可通过体位引流,叩击,徒手过度通气,主动循环呼吸技术,自主引流,肺内叩击通气,高频胸壁震荡等多种方法促进患者痰液的排出。在心血管疾病治疗中最常遇到的问题还是患者主诉胸闷气短,给予心脏药物治疗及心脏康复后症状改善仍不明显。这与患者呼吸肌功能和肺功能相关,治疗需要结合肺康复。主要包括呼吸控制和呼吸肌训练。呼吸肌训练包括吸气肌训练(inspiratory muscle training,IMT)和呼吸肌耐力训练(respiratory muscle endurance training,RMET),近年来很多研究证实呼吸肌训练有利于改善心血管病患者预后,尤其对于心力衰竭患者,但具体机制尚需继续研究。

  “气为血之帅,血为气之母”,心肺一体,密不可分。需建立整体的医学观,不应把各脏器分割治疗。康复治疗的理念就是从根本上改变生活方式,预防和治疗生活方式相关慢性疾病,从而改善全民健康。在心脏康复中适当加入肺康复治疗,可提高患者心肺耐力,缓解症状,提高生活质量,降低全因死亡率,减轻经济负担,从而有益于国家慢病预防与管理。
    2017/7/24 16:36:54     访问数:912
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