肺动脉高压合并妊娠的管理


  肺动脉高压常发生于女性,其中大部分是育龄期妇女。近年来,肺动脉高压的靶向治疗有了很大的进展,患者的五年生存率由35%提高到64%,但妊娠合并肺动脉高压仍有较高的母胎死亡率,其中肺高压孕产妇的死亡率在30-56%,新生儿死亡率在7-14%。因此肺动脉高压患者禁忌妊娠,怀孕期间发现肺动脉高压也常被建议及时终止妊娠。

  妊娠早期孕妇血容量即开始增加,红细胞数量上升,血液粘滞度升高,心率和每搏输出量亦增加,与此同时,体循环血管阻力下降,最终引起心输出量增加。这些变化在孕中期结束时达到顶峰,并持续至妊娠结束。正常孕20–32周时血容量可超过非孕期 50%以上。在正常妊娠期间,为了适应增加的血容量和心输出量,肺循环血管扩张,阻力下降,中心静脉压及肺毛细血管楔压和肺动脉压力得以保持不变;在生产期间,由于疼痛、焦虑以及子宫收缩导致回心血量增加等因素,血容量和心输出量会进一步增加。而患有肺动脉高压的患者由于肺血管重构、阻力增大,加之血容量增加,右心后负荷明显增加,极易引起右心衰竭和体循环衰竭,导致死亡。

  随着我国二胎政策的开放,生育高峰的到来,二胎妊娠肺高压的发病亦陡然增加,产生的原因包括:1)原有特发性PAH(IPAH)、结缔组织相关性PAH(CTD-PAH)和先天性心脏病相关PAH(CHD-PAH)的患者不顾禁忌怀孕;2)怀孕时体内激素水平改变等因素诱发结缔组织病同时并发肺动脉高压;3)患有先天性心脏病(CHD)的妇女,首次怀孕对肺血流动力学的影响隐伏,怀孕二胎时可激发原有的肺血管病变导致PAH,或使病情加剧恶化,Eisenmenger者右向左分流加重;4)孕妇静脉栓塞症5倍于正常同龄女性,使容易引起肺栓塞和羊水栓塞,并且死亡率较高。

  妊娠合并肺动脉高压患者,要通过心脏彩超等检查诊断和评估血流动力学严重程度,其中右心扩张程度、左心室被压缩的程度(左心偏心指数)、TAPSE、TEI指数和心排量等指标较肺动脉收缩压更能反映病情的严重度。心脏超声前6月每月1次,后3月每周1次甚至每天一次密切随访。BNP、TNI和肝肾功能检测利于疾病危险分层、预测死亡率和评估预后;在相当重的患者床边肺动脉置管送ICU,连续监测PAP,CO,SvO2,治疗效果有赖于SvO2%改善。

  妊娠肺高压的救治,维持血流动力学平衡至关重要,出现右向左分流引起缺氧的患者对于低血压的耐受力更差,使用可扩张外周血管的药物时更要慎重。治疗包括降肺血管阻力和抗心衰抗低血压等多重治疗,维持循环容量。液体管理、维持最适的右室前负荷是前提;使用包括前列环素类似物静脉注射在内的联合靶向治疗;左昔孟旦、多巴胺的抗心衰等联合平衡治疗,是重症肺动脉高压右心衰、低氧患者抢救成功的关键。由于妊娠合并肺动脉高压严重威胁母胎安全,正确早期地发现、在治疗过程中随时评估孕妇及胎儿的一般情况,判断是否可以继续妊娠以及何时终止妊娠、正确选择顺产或者剖宫产的方式、及麻醉方式的选择需要产科、麻醉科、重症监护科和心血管内科的密切配合。

  妊娠合并肺动脉高压的靶向药物治疗, 1、当心功能IV级,严重右心衰,推荐前列环素类(依前列醇或曲前列尼尔iv.或皮下) 2、心功能III级,右心功能保留患者,推荐前列环素类(伊洛前列素吸入)3、心功能I、II级,右心功能正常:PDE-5 抑制剂(西地那非)(危重时可与静脉使用前列环素类药物联合使用) 4、无右心功能不全,血管反应试验阳性:钙离子拮抗剂,密切随访 5、分娩期间,未使用过前列环素类药物的孕妇可考虑静脉使用该类药物。

  对于靶向药物的致畸可能,动物实验未见PDE-5 抑制剂、依前列醇 和 曲前列环素(瑞莫杜林)有致畸影响,因而均为妊娠 B类药;内皮素受体拮抗剂和新药Riociguat是妊娠X类药,在动物或人的研究表明它可使胎儿异常,本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者;钙拮抗剂对血管反应试验阳性患者可推荐,但因负性肌力作用,不应用于急性PAH,且nifedipine, amlodipine, 和 diltiazem 均为妊娠 C类药。

  妊娠期间为高凝状态,关于抗凝药物推荐:1、妊娠前已接受抗凝治疗的PAH患者,妊娠后需重新评估抗凝治疗的风险和效益;2、停用华法令(因可通过血脑屏障),使用普通肝素或低分子肝素; 3、分娩前后推荐预防性使用肝素;4、新型口服抗凝药目前不推荐用于PAH、CTEPH妊娠患者。

  关于分娩方式和麻醉选择存在争议,一般认为尽量在妊娠第32-34周行计划性的剖腹产,同时联合使用的脊髓-硬膜外麻醉。

  总之,肺动脉高压患者避免怀孕,一旦合并妊娠,应评估孕妇及胎儿的一般情况,判断是否可以继续妊娠以及何时终止妊娠,终止妊娠的方式和围术期肺动脉高压危象的救治是关键,成功的病例来自多学科协作和个体化治疗。
    2017/7/19 10:48:29     访问数:1211
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