癌痛治疗,吗啡注射液到底该怎么用?

作者:李志刚[1] 谢广伦[1] 
单位:河南省肿瘤医院[1]

  吗啡,作为WHO癌痛三阶梯药物治疗的主要药物之一,因其镇痛效能显著,使用方便,价格低廉,可获得性强等优点,在癌痛治疗中得到广泛应用,多年来使无数癌痛患者的疼痛得到有效控制。可以说,到目前为止,仍然没有任何一种止痛药物能够取代吗啡在癌痛治疗中的地位。

  临床中使用吗啡时,有多种给药途径可供选择,如静脉注射液、口服即释片剂、控缓释制剂和口服溶液等。每一种给药途径都有一定的适应症和使用时机。对于口服片剂、控缓释剂以及口服溶液的临床应用,大家基本上没有什么异议,WHO和国际上很多指南也推荐首选口服原则。不过,对于不适合口服(如恶心呕吐严重、吞咽困难)或者需要快速处理爆发痛的时候,吗啡注射液的优势可能更大,因此,吗啡注射液在临床上也有很大的需求(在我们科室,吗啡注射液的每年用量至少在五千支以上)。但是,对于吗啡注射液的应用问题,近期有了一些争论,尤其是吗啡到底能否肌注,相关争议较多。在此,我也发表一下我的看法。

  先看看吗啡说明书上有关吗啡注射液的用法说明:

  (1)皮下注射。成人常用量:一次5-15mg,一日10-40mg;极量:一次20mg,一日60mg。

  (2) 静脉注射。成人镇痛时常用量5-10mg;用作静脉全麻按体重不得超过1mg/kg,不够时加用作用时效短的本类镇痛药,以免苏醒迟延,术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。

  (3) 手术后镇痛注入硬膜外间隙,成人自腰脊部位注入,一次极限5mg,胸脊部位应减为2-3mg。按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下腔,一次0.1-0.3mg。原则上不再重复给药。

  (4) 对于重度癌痛病人,首次剂量范围较大,每日3-6次,以预防癌痛发生及充分缓解癌痛。

  也就是说,说明书上关于吗啡的用法有四种:静脉、皮下、硬膜外间隙以及蛛网膜下腔。这是毫无疑问的。那么,据此就认为吗啡就不能肌注吗?我认为,事实并不是这样。
让我们再认真看看吗啡注射液说明书的相关内容(药代动力学部分)[1]:“本品皮下和肌内注射吸收迅速,皮下注射30分钟后即可吸收60%,吸收后迅速分布至肺、肝、脾、肾等各组织。”也就是说,说明书也表明吗啡是可以肌注的。同时,既往也曾有不少研究比较吗啡皮下注射和肌肉注射的药代动力学及药效学差异,并未得出阳性结果[2,3,4,5,]。也就是说,并没有足够证据表明吗啡皮下注射和肌肉注射在药代动力学及药效学上哪一种方法更具优势。

  故此,本人认为,吗啡不是不可以肌注,而是不推荐(这是有区别的。不推荐不代表不可以,而是说有更好的方案可以代替)。原因如下:1、吗啡脂溶性较好,皮下注射是注射在皮肤和肌肉之间,吸收也很好,肌注疗效与皮下注射相当,药代动力学差异不明显;2、皮下注射局部刺激较轻,而肌肉注射导致的疼痛更明显;因此,皮下注射完全可以代替肌肉注射;3、药物说明书没有写明(万一有人较真,事情很麻烦)。

  在应用吗啡注射液的时候,除了肌注问题外,我们还要特别注意以下方面:

  1、虽然吗啡说明书有关用法用量写的是“皮下注射。成人常用量:一次5-15mg,一日10-40mg;极量:一次20mg,一日60mg。静脉注射。成人镇痛时常用量5-10mg”,但不能据此就认为吗啡每日最大用量就只能是60mg。因为在后面的注意事项第2条中写的很清楚:“根据WHO《癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定,对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。”也就是说,在用于癌痛时,吗啡可以根据病人情况超出这个限制的。这就是所谓“吗啡无极限”的来源依据之一。因此,如果你们医院的药剂师限制你给癌痛病人开具每日超出60mg的吗啡注射液时,可以拿说明书和他据理力争哦!

  2、除了皮下和静脉间断给药外,对不适合口服的癌痛病人为达到长期镇痛,吗啡还可以通过皮下和静脉持续给药自控镇痛(Patient Controlled Analgesia, PCA),这也是NCCN等指南推荐的癌痛镇痛方式之一。PCA具有起效迅速、剂量精确、药物用量少的优点,在不能口服病人以及处理爆发痛上具有独特优势,近年来也得到了越来越广泛的应用。缺点和不足:1、需要特殊装置(电子自控镇痛泵,也不贵,只需要几百块钱);2、需要相应的简单培训才能更好掌握。河南省肿瘤医院疼痛科每年都要举办3-4期癌痛自控镇痛学习班,有兴趣的可以关注微信公众号“疼痛医生谢广伦”接收相关讯息。

  3、由于吗啡等阿片类药物属于中枢性止痛药,所以,只有当吗啡到达大脑或脊髓才能起到最佳镇痛作用。理论上,静脉或皮下100mg吗啡(相当于口服300mg)只有1mg左右到达中枢起到镇痛作用,而剩下的99mg与外周阿片受体结合,产生便秘、恶心呕吐等不良反应。因此,对于大剂量吗啡控制效果不佳或者不良反应严重的癌痛病人,也可以采用蛛网膜下腔持续输注吗啡的方式进行镇痛,具有创伤小,效果好(理论上1mg就相当于口服300mg的剂量)和不良反应轻微的特点。甚至对于许多吗啡无效的病人也能起到很好的止痛效果,是难治性癌痛的重要治疗方案之一。河南省肿瘤医院疼痛科近年来已经为近200例患者开展了这种微创镇痛治疗,取得了丰富的使用和管理经验。我们的数据表明,90%以上的难治性癌痛病人都可以通过蛛网膜下腔持续吗啡输注使难治性疼痛仍然得到明显缓解。

  4、在使用吗啡治疗癌痛时,我们不仅仅要关注给药途径,更多的还需要考虑选择合适的药物、剂量滴定,给药间隔时间,爆发痛处理、难治性癌痛处理及药物相关不良反应等问题,真正做到个体化治疗。
    2017/7/11 22:01:35     访问数:398
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏