PCI高手眼中的复杂CTO病变新理念

作者:崔连群[1] 
单位:山东省立医院[1]
  冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)病变约占全部冠脉造影的1/3,但接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者少于8%,约占全部PCI病例的15 % ~ 30 %。CTO病变行PCI可缓解患者心绞痛症状、改善心功能并减少冠状动脉搭桥(CABG)的需要和改善患者预后。近年来,随着新器材、设备的问世和介入技术的不断发展,特别是逆向技术的应用。CTO病变的介入治疗有了迅速的提高。CTO介入技术已经不再是几年前水平和传统的概念。特别是复杂的CTO病变,在现代介入高手眼中已经不再困难。其适应症明显拓宽,成功率明显提高,并发症明显减少。CABG需求率明显减少。随着介入技术进步的同时。也涌现出了很多优秀的CTO病变介入高手。CTO病变治疗策略包括:药物保守治疗;外科搭桥手术,介入治疗和杂交手术。介入治疗包括正向技术,逆向技术和双向技术。近几年来,CTO介入技术的发展主要在以下方面。

一、PCI高手眼中的CTO病变新理念

  1. CTO介入治疗的适应证CTO病变介入治疗指征在不同的专家有所不同,但一般包括:1)药物难治性的心绞痛;2)有大面积缺血心肌;3)冠脉造影显示血管和病变的解剖形态适于介入治疗;4)闭塞段长度和开口是否清楚,已不再是问题。我们开通有长达60mm的闭塞段。尤其是血管内超声的应用。使那些弯曲,长病变;5)部分开口不明确的CTO通过正向开通成为可能。

  2.CTO病变介入治疗的禁忌证主要包括:1.)CTO病变远端血管供血曲无存活心肌;2)合并重度钙化;3)患者存在多支CTO病变,闭塞远段血管无侧小;4)介入治疗发生并发症的可能性高CTO病变。

  3.技术要点,选择强支撑力的指引导管和合适的PCI导丝非常重要。不同的专家对指引管和PCI导丝有不同的需求。能够做到患者、器材、医生三者最佳的配合就是合理。对于不同的专家对器材有不同的偏爱。这非常正常。不存在对错问题。 CTO病变需要一些特殊的PCI技术,不同的术者有不同的经验。目前常用的技术包括:1)平行导丝(Parallel wire)技术:导丝找不到真腔时,保留导丝于假腔中作为路标,插入另一根导丝,改变方向进入真腔。但顶尖的高手,一般会调整导丝方向。不提倡平行导丝技术。如果找不到真腔,可换用另一种导丝,如穿刺导丝等;2)双导丝轨道(Buddy wire)技术:当有严重钙化,或支架内再狭窄PCI过程中。由于球囊或支架卡在撕开的钙化斑块或支架上,导致球囊或支架不能通过病变。可在送入另一条导丝。起到滑轨和支撑作用。为球囊或支架顺利通过病变提供轨道;或向另一非CTO血管插入另一根导丝或球囊,使指引导管更为稳定;3)同轴锚定技术:到斑块较硬、有钙化时,导引管支撑力不足时。可采取OTW球囊,快速交换球囊或带球囊的微导管同轴锚定非常有用;4)多导丝斑块挤压技术:用于导丝成功通过闭塞段而球囊通过失败时。保留原导丝在真腔内,沿原导丝再插入1~2根导丝进入真腔使斑块受到挤压,然后撤出其中1~2根导丝,保留1根导丝在真腔内,使CTO病变处导丝周围的缝隙变大,有利于球囊通过病变;5)内膜下寻径及重入真腔(Subintimal Tracking And Reentry,STAR)技术:在球囊支持下操纵导丝(通常为亲水滑导丝)进入内膜下造成钝性撕裂,导丝在内膜下行进直至进入远端真腔,然后在内膜下空间行球囊扩张并置入支架;6)球囊接力推进技术,当导丝通过病变后,球囊不能通过病变时,可操球囊尽量靠近病变,然后在病变近端反复扩张。边扩张边向前推进,直到球囊通过病变段。如果反复扩张后,球囊不能再向前推进。可更换新球囊。有可能通过病变;7)支架植入顺序优化侧路,对于高度弯曲和严重钙化的病变,有时支架植入非常困难。有时候远端支架可以通过,但再次送入近端支架反而不易通过。这是由于钙化病变在扩张后,撕裂的钙化斑块由于第一次通过支架时刮擦斑块,造成钙化斑块翘起后,阻挡了后续支架通过,尤其是在严重成角和“Z”字形,“S”形及“V”字形或倒“V”字形病变。对这种病变,在植入支架前,应当反复观察,缜密设计,挑选支架的直径在远端血管和近端血管之间最弯曲和最狭窄处先植入支架并后扩张后。再植入远端支架,会比较容易。8)5进6字母导管或guidezelar导管技术,有助于提高只因导管的支撑力。

二、逆向高手眼中的CTO病变介入新理念

  1. 逆向介入适应症:1) 正向治疗不能成功造成较大的夹层者;2)闭塞近端在血管开口处,开口不明确;3)闭塞近端有血多分支者;4)病变长度超过20mm;5)闭塞远端血管有良好的侧枝循环可利用;6)供血血管无严重病变或者是已经介入成功后;7)闭塞远端血管供血区有大范围存活心肌。

  2.逆向介入禁忌症:1)闭塞段血管有较多的新鲜血栓,2)近期闭塞,特别是ACS患者;3)正向较容易开通的血管;4)有较好的侧枝循换,较小的血管;5)CTOL病变较复杂,闭塞远端存活且缺血心肌较少;5)患者整体状况较差,不能耐受PCI者。

  3.逆向PCI技术要点:

  1)分析冠脉造影图像: 在手术之前,应当仔细地分析冠状动脉造影图像.特别是充分完整显示侧枝循环的双向造影图像。从多个不同的投照角度了解侧枝循环来源。a)室间隔侧枝循换选择较直分支少,侧枝入口和出口角度较大的分支。不要选择直径太大的侧枝血管,容易引起缺血和症状。万一损伤后,有位成功开通CTO时,损伤大的侧枝循换,有可能带来灾难性事件;b)心外膜CCs 的主要标准是侧枝血管的粗细而不是迂曲度。这恰好与间隔CCs的选择相反。心外膜CCs 几乎都是迂曲的。因此,通常与微导管配合应用导丝通过应会更容易一些。心外膜CCs 通过导丝及微导管时,往往会使心外膜CCs拉直,导致介入治疗相关的心肌缺血。此外,心外膜CCs 破裂比间隔CCs 破裂的后果更为严重。因此,仅在没有合适的间隔CCs 可选择时才考虑使用心外膜CCs;c) 冠状动脉旁路移植术(coronary bypass artery grafts,CABG)患者的心外膜CCs ;因为心包腔的缺失以及术后心包牢固地粘连,此时心外膜CCs 能够安全使用,即使穿孔也极少可能导致心脏压塞。心外膜CCs 多见于右室支和LAD 之间、LAD 远端和PDA 之间以及对角支和LAD 之间。一种典型CCs 例如后外侧(posterolateral,PL)心外膜CCs 可能位于左心室后侧壁,它连接着左回旋支远端血管和右冠状动脉(right coronary artery,RCA)后侧支。

  2)建立双向动脉入路。最常用的是以下几种:a) 一侧股动脉和一侧桡动脉入路,这种组合最为常用,不但减少术中出血和X线放射剂量,需要时可以择正向7F 或8F 导管;2) 双侧股动脉入路,可同时选择8F指引管,尤其是需要间隔支球囊扩张时更适合这种组合。C)双侧桡动脉路径, 只能使用6F 或7F 导管,但术中出血的风险降低,且患者的舒适程度更高。

  3)进入并通过逆向侧枝循环:首先选用一条普通导丝将微导管倒入预选好的侧枝共血血管。将导丝按照供血动脉和侧枝血管的形态特点进行塑形,然后将导丝从已经选择好的非闭塞冠状动脉(CC发出血管)近心端送入选定的CC。在导丝进入选定的CC 之后,将微导管导管送入侧枝的近段部分。首选头端呈锥形的Fielder XT、syoin,Gia、 Fielder FC或Pilot 50导丝。。导丝的尖端塑形和传统CTO 的介入治疗相同,需要在末端1 mm 处形成30° ~ 45°的弯。微导管的选用,Corsair微导管作为首选。通常选用150cm 的Corsair 导管在开始尝试逆向技术时也可首先选用其他微导管, 如FineCross或SuperCross,这些微导管导管段更长,外径更细,使之能够更深地插入纤细的间隔CC。在逆向技术失败时,使用FineCross 或 SuperCross 可避免使用昂贵的Corsair 导管,且可以在操作正向导丝时重复使用。但是,如果超滑导丝成功通过间隔CC,应该随即更换为Corsair 导管,因其通过CC 的性能远较其他微导管好。可经间隔CC 近段的微 导管选择性注射对比剂来评估远端通路和微血管连接。有时导丝似乎“跳”向远端,这一现象通常提示导丝进入心室腔。因为冠状动脉和心腔之间存在自然通道,故导丝进入左心室或右心室并不少见。只要未送入微导管,结果都是良好的。

  一旦到达远端受血血管,导丝表现为典型的“往复运动”,这提示它位于血管腔内,证实导丝位于供血血管和受血血管间的通道中,随着心脏的跳动顺畅地活动。然后,通过非选择性逆向造影能够证实导丝位置正确。随后,将导丝送至足够远的位置以提供较强的支撑来推送Corsair导管。可以在保持前向张力的条件下,交替顺时针和逆时针旋转微导管推送到闭塞段远端。如果经过数分钟反复两个方向旋转仍不能推送微导管前行时,应更换一个其他的微导管。如果反复尝试都不能使微导管通过CC, 可用1.25 或1.5mm的球囊扩张CC后,在通过微导管。当选择心外膜下CC时,尽量不作“冲浪”动作,导丝仅沿着微血管通道前行。如导丝偏离预定的路径会导致血管穿孔,这比间隔CC 穿孔更危险。尽管将导丝更靠近端的部位成形为弯曲状能够使导丝更易于通过迂曲的微血管袢,但我们通常把导丝末端塑形成非常短小的弯曲。这样只需轻柔地推送导丝就可以使之前进。

  4)穿过CTO 选用逆向导丝技术的目的是利用闭塞病变远端较软,或更有利于通过的形态学特点。通常选择4 种类型的导丝:Fielder XT、Fielder FC、Pilot 50、Pilot 200及Confianza Pro 12这些导丝和其他导丝的特征列于表1。闭塞段远端的锥形纤维帽能被Fielder XT、Fielder FC、Pilot 50、 Pilot 200 导丝穿透。Fielder XT和Pilot 200 导丝适合在斑块内穿行,当斑块较硬且CTO 走行路径清楚时,选用Confianza Pro12 导丝。如果用逆向导丝递进策略通过病变失败,或CTO 病变过长,或不能判断闭塞段血管走行(也称为血管路径模糊)时,我们通常应用“钩爪状- 导丝”(knuckle-wire)技术继续完成导丝前行。即将逆向的多聚物涂层导丝(Fielder XT 或 Pilot 200)头端做成小的钩爪状弯曲,并推送以分离血管内膜下/ 外膜内间隙,从而在CTO 段的远端形成一个假腔来造成机会连接近端血管腔,这个方法称为反向控制性正向及逆向内膜下寻径技术(reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART),或标准CART技术。当单纯逆向导丝通过病变失败后的第二个方法就是“钩爪状- 导丝”技术,旋转“钩爪状- 导丝”可能会导致导丝缠绕打结而不能取出,所以只能推送而绝不能旋转“钩爪状- 导丝。在许多情况下,双向的导丝都进入到血管闭塞段内膜下或外膜下间隙,但不能在同一平面相遇,在多个投照体位下观察到两条导丝彼此平行。此时可以使用反向CART技术。它是另一种改良的CART 技术,用来将正向或逆向的血管内膜下/ 外膜下间隙连通,或与另一端的血管真腔相连通。经典的CART 技术是将一个球囊(1.25 ~ 2.5 mm)沿逆向导丝置于CTO 内膜下间隙中,并与正向导丝平行,然后扩张。此后,调整前向导丝通过病变到达扩大的血管内膜下间隙,并最终进入远端血管真腔。反向CART 技术的基本概念与CART 相同。沿正向导丝送入快速交换球囊扩张以扩大正向的血管内膜下或外膜下间隙。正向或逆向血管腔间隙的导丝或导管来说,存在4 种可能:a)前向和逆向导丝都位于闭塞病变内原先是真腔的部分。b)正向和逆向导丝等器材均位于血管内膜下/外膜下水平, c)逆向导丝等器材在血管内膜下/ 外膜下,而正向系统在闭塞段的真腔内,故两者间存在一层较厚的组织。经过适当的正向球囊扩张,CTO 组织和血管壁可能会破坏从而与内膜下/ 外膜下间隙相通,然后逆向导丝可进入扩大的血管间隙,最终将正向导丝送入远端血管真腔。d)正向导丝等器材位于内膜下/ 外膜下间隙,而逆向系统位于闭塞段真腔。这时只需推送逆向“钩爪状- 导丝”就会很容易到达同一个内膜下/ 外膜下间隙,在正向球囊扩张后,很容易将正向和逆向的血管间隙连通。按照推测的或血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)测量的血管外膜直径选择的球囊可以安全地用来扩张血管内的间隙,特别是当确信血管壁三层组织都包绕着正向导丝时,则更加安全。正向或逆向导丝的“钩爪”的宽度能够帮助选择适当型号的球囊。一个常见的问题是,尽管使用较大型号的球囊扩张,仍然会出现内膜下间隙的即刻弹性回缩。为解决这一问题,有时我们会尝试将逆向导丝的尖端瞄准膨胀的正向球囊推进。 “支架反向CART”技术是将一个支架释放于前向撕裂的组织间隙中,从而为逆向穿越创造一个开通的靶点。我们优先选用GuideLiner 子母导管(Vascular Solutions,Minneapolis,Minnesota),将其深插进入正向血管闭塞段间隙,帮助逆向导丝进入正向指引导管。近几年,croboss和Stingery 技术的应用,明显提高了成功率。操 做时间也明显缩短。最近选用GuidezLiner 子母导管(Vascular Solutions,Minneapolis,Minnesota),将其深插进入正向血管闭塞段间隙,帮助逆向导丝进入正向指引导管。

  5) 导丝进入正向指引导管,抓捕和外置导丝 如果导丝从正向通过闭塞血管,例如通过使用“钩爪导丝”技术或对吻导丝技术,介入治疗可通过正向导丝完成。如果通过逆向导丝进入正向真腔。撤出通过闭塞病变的逆向短导丝,更换为长导丝并推送其通过对侧止血阀,将介入治疗转换为正向模式。如果逆向导丝进入主动脉,选用三环18 ~ 30 mm 的血管内抓捕系统(Utah),将正向指引导管回撤至主动脉内高于逆向导丝头端水平,推送导丝进入三个环中的一个,然后抓捕并回撤至指引导管。重新将正向指引导管轻柔地送入正向冠状动脉开口。当小心地向外牵拉导丝时,施加在逆向指引导管的反向牵拉力会使指引导管深插。一旦导丝尖端拉出对侧Y 接头,固定好导丝头端并用外科剪刀剪断打折的部分。

  6)开通闭塞病变 略

  7)最后完成造影,检查侧枝及血管渗漏情况。并采取相应的处理。

  无论是正向还是逆向技术,二者各有所长,各有适应症。应当权衡利弊,准确使用,才能给患者带来最优化的个体化治疗。

三、优化策略,准确施治

  1)单支血管病变:可正向,也可逆向技术。

  2)多支血管病变:先处理供血范围大的受血的闭塞支。后处理供血血管。以策安全。如果先处理供血血管,发生闭塞时会导致灾难性后果。

  3)先处理远端存活但严重缺血的心肌。后处理有心肌梗死的心肌供血血管。

  4)如果患者的心肾功能允许,对比剂用量和放射剂量允许时,尽量一次完全血运重建。

  5)能通过正向技术完成的手术,尽量不用逆向。能通过逆向穿刺技术完成的手术。应尽量避免CART,和reverse CART 技术。因为,无论CART,和reverse CART 技术,都有可能损伤导丝交汇处的分支血管。目前,有些专家把本来正向技术完成的手术。做成了逆向。我本人是不提倡这种做法。在我的病例中。90%的CTO病变都能通过正向技术完成。其中,剩余的10%不能通过正向完成的手术。再用逆向或CART,RCART技术。成功率仅有60%能开通。也就是说。所有CTO患者真正需要逆向完成的手术,只有6%。但不是所有逆向手术必须是正向失败后才使用逆向技术。术前估计正向开通概率低低病变,应当首选逆向技术。以减少不必要的操作和射线照射。以提高效益。

  6)控制性正向和逆向内膜下寻径(Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking,CART)技术:将正向导丝从近端血管真腔进入CTO,使其进入内膜下,然后在微导管或球囊支持下从对侧冠脉逆向插入导丝,经侧支循环到达CTO病变远端。目前上市的crobass 和stingery 提高了其成功率。

结语:

  CTO病变的成功率主要决定患者的整体状况,病变血管的解剖特征,指引导段,导丝和其他设备器材及术者的经验有关。治疗测略主要是以人为本。不是仅仅为了展示手术技巧。原则上能简单就不复杂。权衡手术利弊。精确评价手术的给患者带来的净获益。做到手术方案个体化。先开通获益大,成功率高,风险小的血管。能通过正向开通的不做逆向。并注意少用对比剂,注重光圈应用,减少放射剂量。对可做或可不做的血管,尽量不做。一定不要去做勉强的赌注手术。或许医生赌的是手术,但更重要的,赌的是患者的生命。一定把握好何时收手。同时,对高度危险患者,不要忘了外科医生的存在。积极动员患者做杂交手术和搭桥手术。
    2017/7/5 10:16:24     访问数:615
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