房扑跟踪性心动过速

  植入双腔或三腔起搏器的患者,在运行心房感知触发心室(VAT)模式期间,若发生房性快速心律失常(房扑、房颤、房速、交界速或频率较快的窦速),其较快的心房波(P波、F波或f波)可被起搏器心房电路感知后触发心室输出电路起搏心室,形成快速心室跟踪,因其频率较快,故称为起搏器跟踪性心速。本文仅谈及房扑引起的起搏器跟踪性心速。

1 发生机理

  植入具有心房感知触发心室(VAT)功能的起搏器患者,发生房扑时其快速规则的F波可经自身房室传导系统下传心室,同时其F波可通过心房导线传入起搏器被心房电路感知(抑制心房脉冲的发放)并触发起搏器的AV间期。如果自身下传的F-R间期短于起搏器感知的AV间期(SAV),自身下传的激动到达心室的时间就早于起搏器心室脉冲,其QRS波形态正常(除非伴束支阻滞),心室脉冲也被抑制。相反,SAV短于自身下传的F-R间期时心室脉冲先到达心室,心电图将呈现跟踪房扑的心室起搏性心动过速,即房扑(被)跟踪性心动过速。由于房扑时心房频率较快及起搏器存在起搏或感知不应期,一般不能1:1跟踪F波,而多呈2:1跟踪,偶见3:1或其他比例的跟踪。当F波幅度低于起搏器的感知灵敏度时,由于不能被感知,也就不会被跟踪;当F波幅度与起搏器的感知灵敏度相近时,可出现间断感知及跟踪。房扑合并自身高度或完全性AVB时,起搏器感知F波后仍可被快速跟踪,这是因为起搏器在感知心房的F波后经心室导线下传而非自身房室传导系统下传,与自身房室阻滞无关。

2 心电图表现

2.1 心动过速的频率


  心动过速的频率与上限跟踪频率的有关。心动过速的频率不能超过上限跟踪频率。起搏器的上限跟踪频率多定于130 次/min,其跟踪时心室频率只能在130 次/min以内。如果起搏器的上限跟踪频率定于150 次/min,其跟踪时心室频率不会超过在150 次/min。
2.2 房室比例 房室比例与起搏器的不应期及上限跟踪频率有关。由于房扑的频率多在250~350之间,当上限跟踪频率在130 次/min左右时房室比例多呈2:1跟踪(图1-3)。如果上限频率定于100 次/min,可呈3:1跟踪(图4)。房扑时也可呈其他比例或不规则房室跟踪比例(图5)。

2.3 心动过速的节律

  由于房扑的F-F间隔匀齐,2:1或3:1跟踪时其节律匀齐;只有当不规则跟踪时节律才不匀齐(图4)。

2.4 QRS起始处有脉冲

  心室单极起搏时脉冲较大易于观察。双极起搏时脉冲极小,很难辨认。此时应从多个导联观察,在某些导联多能发现较小的脉冲(图1)。

2.5 心动过速的QRS形态

  心动过速时QRS形态与心室起搏位置有关,如右室心尖部起搏,则Ⅱ、Ⅲ、aVF及及右胸导联QRS为负向,Ⅰ导联QRS为正向(图1);右室流出道起搏则Ⅱ、Ⅲ、aVF为正向及及右胸导联QRS为负向,Ⅰ导联QRS为负向或较低R波;双室起搏时,QRS形态接近正常。

2.6 F波

  起搏器跟踪时为心室起搏心律,其QRS增宽,常伴有继发性ST-T改变,房扑的F波常重叠于QRS及T波中,不易辨认,只有在3比1以上或不规则跟踪出现较长R-R间隔时在某些导联方可显示出房扑的F波。



图1 房扑2:1跟踪性心动过速


  患者,女,75岁。4年前植入BIOTRONIK PHILOS ⅡD起搏器,本图系患者突然心悸时描记。上图为快速规则的宽QRS心动过速,频率127 次/min,QRS时限160 ms,Ⅱ、Ⅲ、AVF及V1~V6均呈QS型,看不到心房波,疑似室性心动过速,但在V3~V5导联QRS起始处可见较小的起搏脉冲,结合患者植入双腔起搏器,诊断为起搏器跟踪性心动过速。下图是用起搏器程控仪将心室起搏极性改为单极后记录的心电图,各导联QRS起始处均可见明显的心室脉冲,进一步证实为起搏器跟踪性心动过速图2 房扑跟踪性心动过速腔内心电图

  此图系图1患者用起搏器程控仪记录的同步图形。第1条为起搏器标记通道,第2条为体表Ⅱ导联心电图,第3条为心房腔内心电图,第4条为心室腔内心电图。Ⅱ导联心电图为宽QRS心动过速,无脉冲。心房、心室腔内心电图及起搏器标记通道显示心房频率快为心室波的2倍,且F-R关系固定,系2:1跟踪,即一次跟踪(心房标记通道显示S的■,其后心室标记通道有P)一次不跟踪(心房标记通道未显示S的■,其后无P),不跟踪是F落入起搏器的起搏后不应期之故

2.7 起搏器程控仪同步记录体表、腔内心电图及起搏标记图

  房扑跟踪性心动过速时,若同步记录体表、腔内心电图及起搏标记图,在体表心电图导联上为快速心室起搏图形,腔内心电图心房与心室波多为2:1关系,少数患者可呈其他比例或不规则比例关系,标记通道显示连续出现的“AS与VP…”。2:1跟踪时,呈现2个AS与1个VP。当F-F小于PVARP时,第2个F波位于PVARP内不被感知,标记通道既不出现AS也不显示AR;当F波处于能感知但不跟踪时相时,将显示AR或ARS标记(图2、3)。


图2 房扑跟踪性心动过速腔内心电图


  此图系图1患者用起搏器程控仪记录的同步图形。第1条为起搏器标记通道,第2条为体表Ⅱ导联心电图,第3条为心房腔内心电图,第4条为心室腔内心电图。Ⅱ导联心电图为宽QRS心动过速,无脉冲。心房、心室腔内心电图及起搏器标记通道显示心房频率快为心室波的2倍,且F-R关系固定,系2:1跟踪,即一次跟踪(心房标记通道显示S的■,其后心室标记通道有P)一次不跟踪(心房标记通道未显示S的■,其后无P),不跟踪是F落入起搏器的起搏后不应期之故


图3 房扑2:1跟踪性心动过速


  患者植入BIOTRONIK DDD起搏器。Ⅱ导联心电图为宽QRS心动过速,QRS前有较大的脉冲。心房、心室腔内心电图及起搏器标记通道显示心房频率快为心室波的2倍,且F-脉冲时间固定,系2:1跟踪。心房标记通道标AS为心房感知,其后均有心室起搏跟踪,心室标记通道标VP。心房标记通道标记 ARS 为不应期内心房感知,其后不触发心室跟踪,故心室通道无VP


图4 房扑2:1与4:1交替跟踪性心动过速


  此图也系图1患者程控仪记录的同步图形。Ⅱ导联心电图为宽QRS心动过速,节律不齐,长短交替,看不到脉冲。心房、心室腔内心电图及起搏器标记通道显示心房频率快273 次/min,呈2:1与4:1交替跟踪,有固定变化周期,即第1个F波跟踪,第2个未跟踪,第3个F波跟踪时落入xx不应期发生F-心室脉冲延长,致使5个不能跟踪,由于第5个F未跟踪起搏器彻底脱离不应期,第7个F波又能跟踪,如此反复呈文氏型跟踪


图5 房扑3:1跟踪性心动过速


  此图系图1患者另一次房扑时用起搏器程控仪记录的同步图形。Ⅱ导联心电图为宽QRS心动过速,无脉冲。心房、心室腔内心电图及起搏器标记通道显示心房频率快为心室波的3倍,且F-R关系固定,系3:1跟踪,即一次跟踪(心房标记通道显示S的■,其后心室标记通道有P)后两次不跟踪(心房标记通道未显示S的■,其后无P),其中第2、3个F波不跟踪是其落入起搏器的起搏后不应期之故

2.8 放置磁铁于起搏器囊袋上

  放置磁铁于起搏器囊袋上时心室起搏脉冲不再跟踪心房F波,呈现房扑与磁频率起搏的图形。心电图可见心房扑动的F波和与F波无关而顺序出现的心房脉冲与心室脉冲,F波可经自身房室传导系统下传心室。心房脉冲不会起搏心房,但心室脉冲可起搏心室,当自身房扑的自身R-R间期长于起搏器的逸搏间期或自身心室频率慢于磁铁频率时可起搏心室。由于起搏器的频率明显低于2:1下传的F此时自身心房扑动房室比例不一定为2:1传导,自身下传的QRS形态正常,除非伴有束支波的频率,传导阻滞。

2.9 程控为DDI(R)或VVI(R)模式或开启自动模式转换程序

  心房扑动发作时若程控为心室不跟踪的DDI(R)或VVI(R)模式或开启DDI(R)或VVI(R)自动模式转换后跟踪性心速很快终止,心电图呈现自身房扑的特点,无心房及心室脉冲。如果房扑伴心室率缓慢时,将出现低限频率或传感频率的心室起搏(图6)。


图6 模式转换DDI


  患者,男,96岁,一度AVB及CLBBB,间断二度AVB及房扑房颤,于两个月前植入Medtronic SEDR01起搏器,低限频率70 次/min,上限跟踪频率130 次/min,PAV 180 ms,SAV 140 ms。上图系模式转换(MS)处于off状态时记录,为起搏性心动过速,标记图显示AS-VP 1:1,提示房性心动过速或窦速。同步心房腔内电图心房频率快,是心室起搏频率的2倍,证实本例为房扑2:1跟踪性心动过速。下图为程控为DDI 70次/min时记录,前8次为起搏器识别过程,起搏频率渐减慢,4次搏动后到心室起搏降至70 次/min,此时房扑的F波与心室起搏无关。AS为心房感知,AR为不应期内感知

2.10 程控为DVI模式或开启DVI自动模式转换

  植入BIOTRONIK起搏器的患者,心房扑动发作时可程控为心房不感知DVI模式或开启DVI自动模式转换,跟踪性心速将很快终止。此时若自身F波能较快下传心室,心电图仅呈现自身房扑的F及QRS,而无心房及心室脉冲。当房扑伴长R-R间隔或伴高度AVB时才会出现心房脉冲、心室脉冲及起搏的QRS(图7)。


图7 房扑2:1跟踪及模式转换


  患者植入的是Biotronik公司PhilosⅡD起搏器。本图为同步描记,其前部为心室起搏性心动过速,频率136 次/min,未见心房脉冲,可见心室起搏脉冲及相应的QRS波,提示跟踪性心动过速或起搏器介导性心动过速。后部为开启模式(DVI)转换后心电图,可见规则的F波,频率272次,可排除起搏器介导性心动过速而确诊为房扑跟踪性心动过速。另外可见与F波无关的AV脉冲,频率65 次/min,A脉冲至V脉冲间期为180 ms,A脉冲后无响应的心房波,V脉冲后均有起搏的QRS波,符合DVI模式特点

3 处置

3.1 磁铁试验


   将磁铁放置于起搏器囊袋上可临时终止心室起搏脉冲对心房F波的跟踪,但移去磁铁后将再度跟踪,不作为首选方法。

3.2 程控为DDI(R)或DVI(R)模式或开启模式转换程序

   此法不能终止房扑,但能使起搏器对房扑跟踪立即终止,呈现房扑自身的特征,是避免跟踪的最好的方法。

3.3 应用抗心律失常药物

  应用盐酸胺碘酮、盐酸普罗帕酮或伊布利特等抗心律失常药物,如果能终止房扑,跟踪性心动过速便自然消失。

3.4 导管消融房扑

  通过导管消融根除房扑,是从根源上治疗房扑跟踪性心动过速方法。

小结

  植入双腔起搏器后,如果未开启自动模式转换程序,一旦发生房扑便会出现房扑跟踪性心动过速,其QRS起始处有脉冲,QRS为心室起搏图形。磁铁试验、程控为DDI或DVI后可见规则的F波。房扑跟踪性心动过速发生时患者突感心悸,如不及时纠正可诱发心绞痛及心衰。程控为DDI(R)或DVI(R)开启自动模式转换程序可立即终止跟踪,应用抗心律失常药物可临时终止房扑及房扑跟踪性心动过速,导管消融可根除房扑及房扑跟踪性心动过速。


    2017/7/3 17:04:06     访问数:778
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