锁骨下动脉开口处闭塞的分类和介入治疗

作者:迟路湘[1] 
单位:重庆市永川区人民医院[1]
  锁骨下动脉慢性阻塞性病变(SCA)引起身体同侧的椎动脉血流逆行,导致椎基底动脉供血不足,上肢缺血,短暂性脑缺血等严重并发症。动脉粥样硬化、大动脉炎,巨细胞动脉炎等是导致锁骨下动脉慢性阻塞性病变的主要原因,其中动脉粥样硬化是最常见的病因。 

  动脉粥样硬化斑块沉积于血管壁,钙化变硬,堵塞血管。根据堵塞程度的不同,将SCA慢性堵塞性病变分为狭窄和闭塞两种类型。

  锁骨下动脉狭窄的治疗方式,主要包括外科手术及经皮腔内血管成形术。在1980年,Bachman和Mathias同期首次在世界上报道了腔内血管成形术(PTA)治疗锁骨下动脉狭窄。随后许多例报道都证实了该技术的有效性,目前已经被绝大多数专家认为是锁骨下动脉狭窄治疗的首选方法。对于狭窄的病变来说,介入治疗的成功率高达94%-100%;而对于闭塞的病变来说,介入治疗成功率各家报道不一致,大致在50%-90%左右,目前如何提高锁骨下动脉闭塞的成功率还是一个具有挑战性的难题。

  西南医院心血管内科迟路湘团队从2010年开始开展锁骨下动脉闭塞的介入治疗,在国际上首次将锁骨下动脉开口闭塞病变分为四种类型:鼠尾型、高峰型、山丘型和平原型,并且总结出不同类型锁骨下动脉开口闭塞的介入特点(图1):


  1、“鼠尾型”:血管未完全闭塞,TIMI Ⅰ级。可见线样造影剂,说明形成时间较短,闭塞成分主要为柔软的血栓和脂质,近端纤维帽有凹陷,较软,一般“鼠尾”尖部指向即血管真腔。导丝找到真腔缝隙后反复轻柔前进,直到通过闭塞病变处。此时经股动脉顺行入路导丝较容易通过,也避免了导丝逆行入路碰到近端纤维帽凸向远端的头部所造成的麻烦,可选用股动脉入路。

  2、“山峰型”:血管完全闭塞,TIMI 0 级。闭塞近端呈“山峰型”,有凹陷,说明闭塞时间较短,闭塞成分主要为柔软的血栓和脂质,钙化较轻,近端纤维帽较软,此时经股动脉入路导丝较容易通过,可选用股动脉入路。一般“山峰型”尖部指向即血管真腔。如果导丝进入真腔缝隙后反复轻柔前进,直到通过闭塞病变处。如果导丝进入夹层,只要导丝在闭塞段远端的椎动脉开口之前进入真腔,可直接进行球囊扩张支架成形术。若导丝难以通过。或反复尝试导丝仍在闭塞远端的夹层内,应选择逆行入路。

  3、“丘陵型”:完全闭塞,类似于TIMI 0 级。闭塞近端呈“丘陵型”,闭塞近端开口平滑,说明闭塞时间较久,闭塞成分主要为致密坚硬的胶原、纤维组织及钙化,近端纤维帽较硬,顺行经股动脉入路导丝难以固定,难以寻找开通方向,反复尝试难以找到血管真腔缝隙,常常进入血管夹层。此种病变直接选择逆行入路,较容易的通过闭塞病变。

  4、“平原型”:完全闭塞,类似于TIMI 0 级。闭塞近端呈“锯齿型”,闭塞近端开口模糊,说明闭塞时间久,闭塞成分钙化逐渐加重,近端纤维帽较硬,顺行经股动脉入路导丝难以寻找开通方向。此种病变直接选择逆行入路,较容易的通过闭塞病变。

  目前迟路湘团队累计完成该类手术10余例,手术成功率90%以上,无严重并发症发生,随访未发现再狭窄(图2),目前已发表SCI文章一篇。

    2017/6/30 10:06:47     访问数:703
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