中医痰证诊断标准

作者:学协会[1] 
单位:

  证候是一个高度非线性的复杂巨系统[1],证候诊断研究是建立在广度、深度、基础与深入、数据研究与临床实际相结合基础上的研究过程。现代科学技术的发展和计算机的应用为证候诊断标准的研究提供强有力的技术支持平台,数据挖掘用于中医证候诊断标准,构建证候诊断标准智能模型的研究是多学科交叉研究方法之一,是目前中医证候研究一个热点[2]。潜在类别技术与结构方程模型技术是近年来逐渐开始应用于证候诊断的新技术之一[3]。宏观表征是一个可感知或测量的显变量、证候是一个不可直接测量感知的潜变量,结构方程模型是一个能够探讨潜变量与显变量的线性、非线性、空间多维性、多阶等复杂关系的技术[4]。多种技术运用、多种方法灵活使用、多角度出发最后进行回归是科学建立证候诊断标准的保障。

  中医痰证学萌芽于春秋战国,起始于秦汉 ,发展于宋金元,深化于明清,近现代广泛运用于中医各个疾病的诊疗过程中,具有鲜明的中医学特色,是中医学的重要组成部分[5]。本次研究目的是为建立中医痰证诊断标准,旨在对中医痰证的诊断进一步规范化,使广大临床医生,尤其是从事中医痰证研究的医务人员,更充分了解中医痰证的中医诊断策略。本研究由陈可冀院士指导,吴焕林教授牵头,以广东省中医院项目团队为主要研究力量,汇集了国内中西医届痰证研究著名的专家、学者,团队在开展古、现代文献,病例调查等一系列研究的基础上,进行中医痰证诊断标准的专家深度访谈、专家咨询。课题组由中医、中西医结合临床和基础研究、理论研究、文献研究、临床流行病学、循证医学、统计学、卫生经济学等多学科人员组成,保证了本研究的科学性、严谨性、客观性。

1 “痰”以及“痰证”的内涵

  采用系统评价的标准化步骤整理“痰”相关的古代文献,现代文献、国家标准、行业标准、教材、规范、专著等内容。古代文献检索数据库主要采用中华医典(第2版);现代文献数据库主要检索范围包括:中国期刊全文数据库CNKI(1979—2015、09)、中国生物医学全文数据库CBM(1978—2015、09)、万方数据库(1982—2015、09)中文科技期刊全文数据库VIP(1989—2015、09)中国重要会议论文全文数据库(1985—2015、09)、美国国立医学图书馆PubMed(1966—2015、09)。共检索出关于痰证内容的论述3433项。通过相互独立的3位不同研究人员进行人工阅读内容,对内容进行分析、整合形成最终统一意见,对统一结果进行两轮的专家共识,反复修订,形成“痰”的内涵。中医“痰”的内涵:指津、液因气化功能失常在人体内逐渐积聚形成的产物,具有逐渐蓄积、流动不测、秽浊腐败、凝结积聚、遍布周身、致病广泛的特点。痰的外延,从外形可分为痰核、痰包、流痰;从颜色可分为白痰、红痰、青痰、黑痰、黄痰;从质地可分为稀痰、清痰、稠痰、胶痰、血痰、块痰、柔痰、结核痰等。证即证候,是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括,一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成[6]。“痰证”主要指的是以“痰”作为致病因素在人体内生成与积蓄所导致的中医证候。

2 痰证诊断标准的建立研究

  2.1古代文献研究全面检索中华医典古代文献数据库,通过人工阅读的方法筛选与“痰”相关的内容,经分析整理得出痰证诊断的宏观表征的论述,对痰证的症状、体征、舌脉象的部分进行规范化整合,通过频数分析确定删减阈值以及计算频次权重。宏观表征意义相同的术语进行标准化整合,参考标准:《中医临床诊疗术语.证候部分》[7]、《中国中医药主题词表》[8]、《中医诊断学》[9]、和《中医病证分类与代码》[10],例如身重、头身困重、头重如裹统一合并为头身困重。结果:检索出与“痰”相关古文30134项,与痰内涵外延、宏观表征相关文献8704项,宏观表征5271项。对文献进行分析后初次获得宏观表征表述751项,经过合并后获得宏观表征287项。利用频数分析删减无效统计量的四诊条目,最后筛选出宏观表征10项,最后得出古代文献痰证的诊断项目:咳痰(0.2156)、喘(0.1118)、苔腻(0.0344)、脉滑(0.0753)、胸脘满闷(0.0791)、发热(0.0753)、呕吐(0.0966)、喉中痰鸣(0.0501)、眩晕(0.0588)、头身困重(0.0414)。

2.2 现代文献研究

  采用系统评价的标准化步骤对现代文献数据库进行检索、分析,得出痰证临床研究文献。由三个相互独立的经过培训的中医或中西医结合专业的研究人员对文献进行阅读、提取宏观表征信息、进行数据录入、建立数据库。对痰证的症状、体征、舌脉象的部分进行标准化整合,通过频数分析确定删减阈值,对于频次过低的项目降维处理,采用SPSS20.0通过主成分分析法(Principal components analysis,PCA)去除异常点,得出痰证宏观表征初步条目。利用初步条目,采用因子分析(Factor analysis,FA) 通过反复的调整变量、潜变量,探索模拟模型,建立痰证诊断模型,经LISREL8.70软件采用结构方程模型(Structural Equation Model,SEM)进行诊断模型的探讨与构建,对不同的模型进行反复的识别、拟合、修正、优化(采用Confirmatory Factor Analysis,CFA方法),研究并建立痰证诊断模型。结果:纳入文献481篇,初次得出宏观表征272条,具体流程及结果:纳入文献481篇,初次得出宏观表征272条;经过标准化、频数分析、PCA分析,筛选出宏观表征16项,FA分析探索模型,LISREL8.70进行CFA分析模型,经若干余次的模型调整以及验证,最后纳入诊断项目8个。现代文献痰证的诊断项目:苔腻(0.65)、脉滑(0.66);咳痰(0.173)、胸闷(0.1)、舌胖(0.174)、肥胖(0.143)、恶心呕吐(0.104)、苔厚(0.078)。

2.3 客观化指标研究

  采用系统评价的标准化步骤对现代文献数据库进行检索、分析,得出痰证临床客观化指标研究文献。通过频数分析确定删减阈值,频次过少的降维处理,对出现频率超过10%的进行Meta分析,分析指标与中医痰证相关的统一性,相关程度。具体流程及结果:根据指定检索词初次检索文献4712篇,标准处理后纳入文献481篇,总共分析出相关指标114项,其中血脂总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL))、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、体重指数(BMI)、同型半胱氨酸(HCY)、劲动脉内膜中层厚度等15项指标出现频率超过10%;对血脂相关项、CRP、BMI、HCY等指标进行了43次Meta分析,得出能够作为诊断项目为LDL、TC、TG、BMI。结果显示:痰证与非痰证、其他证型痰证异常明显,差异均有统计学意义(p<0.05),LDL、TC、TG与痰证相关性强,在不同的研究中得出结果一致性好,对痰证的特异性强,能够作为痰证的参考指标,BMI与痰证相关性强,可以作为痰证诊断的参考指标。

2.4 辨证要素病例分析研究 

  通过现代文文献调查研究,得出与痰相关密切10个病种,分别为肺炎、支气管哮喘、肺癌、糖尿病、癫痫、冠心病、急性脑血管病(中风)、高脂血症、月经不调、心力衰竭,收集广东省中医院2015年1月—2015年6月以上病种,且中医辩证完整的病例共519例,收集相关宏观表征并进行统一标准化,采用频数分析法确定阈值,对于频次过少指标项目降维处理,病例分为痰证组与非痰证组,采用logistic逐步回归分析方法筛选出相关指标,采用OR值评估宏观表征的权重并进行赋分,结果:总共得出痰证原始条目143条,对143条条目进行筛选,根据频数分析得出有效项目29项,根据逐步回归分析结果筛选出宏观表征8项,分别为胸闷(3.11)、咳痰(3.57)、苔腻(1.74)、脉滑(2.63)、神疲(1.27)、舌淡暗(1.49)、苔白(1.21)、脉弦(1.65)。

2.5 德尔菲(Delphi)专家咨询法研究

  专家咨询研究严格按照德尔菲(Delphi)专家咨询法研究研究过程进行。根据古代文献研究、现代文献研究、辨证要素病例分析研究结果,按照权重等比进行数据的转换,统一转换为0~3分,分为0、1、2、3分四个等级。根据转化后的诊断项目,制定《中医痰证诊断标准建立研究—第一轮专家咨询表》,组织了副高以上临床各科专家30名进行第一轮专家咨询。经过统计分析得出《中医痰证诊断标准-初稿》,并纳入广东省中医院2015年1月—2015年6月病例322例进行诊断性研究确定阈值,将初稿确定分数代回病例中,计算每个病例的总分,分数的分布为非正态分布,采用百分位数法第五分位数确定诊断阈值,结果为积分≥4。最后具体结果如下:主症:苔腻(3分)、脉滑(3分)、咳痰(2分);次症:胸闷(2分)、神疲/乏力(1分)、纳呆(1分)、喉中痰鸣(1分)、脉弦(1分)、TC>5.72mmol/L或TG>1.7mmol/L或LDL>3.64mmol/L(1分)、BMI(肥胖)>28(1分)。诊断条件:只要出现一个主症+1个次症或积分≥4即可诊断痰证。

  根据前期研究结果,制定《中医痰证诊断标准建立研究-第二轮专家咨询表》,组织全国中医痰证研究30位知名专家(基本信息见表1)。本次参与的专家对本次研究的中医理论熟悉程度、痰证临床经验熟悉程度、对咨询表的内容的熟悉程度均为100%熟悉,对痰证相关内容的国内外研究进展有70%专家熟悉,30%的专家为一般熟悉。为进行第二轮专家咨询,并于2015年12月5日召开了专家现场咨询研讨会。

表1专家基本信息



  第二轮德尔菲(Delphi)专家咨询结果结果如下(表2)

表2第二轮专家咨询结果


表3第二轮专家研讨会调整意见汇总



 
  经过对第二轮专家咨询进行统计学分析以及痰证研讨会的处理,对部分内容进行了调整。调整内容包括:头身困重、BMI改为主症,分值为3分,脉滑为次症,咳痰为次症,分值为2分,增加鼻鼾、头昏,分值为1分。最后形成《中医痰证诊断标准》(表4),具体如下:


  注:诊断条件为只要出现1个主症+1个次症即可诊断痰证或积分≥4即可诊断痰证

讨论

  中医对痰证的研究源远流长,痰证的发展伴随者中医的发展而不断进步,痰证是中医学最重要的组成内容之一。早在先秦时期,我国古代劳动人民和医家就已经有了散在的痰证的记录,如《诗经》中的“陟彼阿丘,言采其虻”中的“虻”指的是化痰药物中的贝母[11]。《黄帝内经》奠定了中医基础理论,同时也痰证的理论基础的来源,并对“痰”进行了一定的分类。如《内经·灵素·辨脉平病死旺之象》[12]中“尺肤不温,而脉兼滑数,是内有风痰,如中风之类也”描述的是无形之痰,《内经·灵素·诸风病证》[13]描述的“肺下之邪,与津液胶结,故唾出稠痰如涕”更多的是有形之痰。此后,历朝历代医家分别从痰证的理、法、方、药、治疗等各个方面发展、丰富了痰证的内容。如《丹溪心法》[14]中“凡痰之为患,为喘为咳,为呕为利┈不作脓者,皆痰注也。”介绍了痰证的各种症状;《医学正传》[15]说:“津液稠黏,为痰为饮,积久渗入脉中,血为之浊”中阐明痰的内涵为“津、液”;《医宗必读》[16]中“脾土虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰。”重视脾在痰的发生发展中的作用。新中国成立以来,随着国家支持中医药事业的力度逐渐加大,许多学者在痰证的理、法、方、药、治等方面取得大量的研究成果。如潘桂娟教授在中医痰证的古代文献研究做出了大量的贡献[17-18];安冬青教授在冠心病中医痰证的客观化指标研究挖掘了痰证的现代指标[19];王阶教授[20]对化痰药物探讨了化痰方剂的临床疗效。总的来说,中医痰证是中医学最重要的组成之一,经历了多年的发展,许多医家进行了大量的研究,已经取得了很多阶段性的成果,中医痰证学总体上在不断进步。

  中医证候诊断量化研究是中医药现代化的主要内容之一,自80年代以来,许多医家、方法学家、统计学家通力合作,证候诊断量化研究已经取得了不少的进步。目前中医证候量化研究方法主要有文献调研、临床流行病学方法、专家咨询法[21]。统计学分析方法方面,主要包括频数分析、判别分析、主成分分析、因子分子、回归分析、方程模型分析、基于熵的复杂系统分划方法等方法[22]。纵观各种研究方法与分析方法,都各自有自身的特点以及缺点,但是否能够真正的反映临床、满足临床客观需要仍有待进一步的研究证实。中医痰证诊断量化研究方面,目前现存的诊断标准大多为病证结合方面的痰证诊断研究,多学科交叉的痰证共性诊断量化研究都是基于单一研究或者单一统计分析研究得出的结论对推动中医证候的研究发展,更有利于中医诊治的广泛推广。既往,方永奇教授[23]等通过收集医院住院患者的信息,通过判别分析建立中医痰证的诊断标准,对中医痰证的诊断标准的建立做出了一定的贡献。中医痰证学具有多学科交叉、涉及疾病谱广、临床患者人群量大等特点,其研究相对于陈可冀院士为代表的血瘀证仍比较严重滞后,需要我们中医痰证学研究者进一步努力。在痰证研究中,科学的、实用的、公认度高的诊断标准的建立是首要问题,中医痰证诊断标准的建立工作刻不容缓。

  与既往的诊断标准相比,本研究具有以下特点:(1)研究内容广,涉及面广,多方法多渠道反复论证。本研究开展了文献研究、现代文献研究、客观化指标研究、病例分析研究,克服了不同时间、不同地点、不同人群的差异,研究使用数据量大,在大数据分析的基础上建立诊断标准。研究过程中,我们发现古代文献、现代文献、病例分析结果各自具有自身的优点以及缺陷,我们组织了全国痰证学研究领域最权威专家对内容进行了讨论以及共识,寻找出中医痰证诊断标准中最共性的内容。(2)研究方法先进。中医痰证诊断标准的建立工作是一个非常困难、极具挑战性的工作。在目前的诊断标准建立的研究中,绝大部分的诊断标准都是基于病证结合的基础上建立的,中医痰证因其自身多学科交叉等特点,单一方法研究手段及单一的统计学分析方法的难以得出更贴近临床的结果。我们采用主成分分析、因子探索分析、回归分析、结构方程模型分析,特别是我们首次将结构方程模型分析引入中医证候研究的领域,全面探讨了显变量(指标)与潜变量(痰证)空间复杂关系。(3)重视专家意见。在大数据研究的基础上,组织了全国知名专家进行了深入的讨论,多次深入访谈的形式,寻访了邓铁涛教授,陈可冀院士等全国知名的对痰证有深入认识的名老中医等专家,尊重众多专家的宝贵意见,对初步形成的痰证研究结果进行了多次修改,形成的《中医痰证诊断标准》。(4)重视客观化指标。中医痰证的客观化指标相关研究开展已有40余年,为我们提供了充分的文献基础,我们对其进行了深入的分析探讨,总结出了对痰证具有诊断意义的客观化指标,这是痰证诊断标准研究方面的创新,更有利于临床使用,更有利于推动了中医痰证诊断的现代化。(5)对诊断指标同时进行了分层和评分,基于文献、病例分析及专家意见的诊断标准的分层和评分得到了专家的认可,能够给临床的医师的使用提供多方面的参考。(6)重视临床实用性。本次研究目标在于:寻找出中医痰证诊断中最简单易行、最共性的部分,既满足了临床中医师的诊断需求,也适合非中医的临床医师的使用,实用性强。

  展望:本结果属阶段性的研究结果,本研究每一部分都包含了极大的工作量,集结了本研究团队的研究人员及所有专家们的心血,本项目组计划陆续将每一部分的研究过程总结成更为细致的文献。本学会及研究团队将根据未来的临床验证研究及时修订此标准,展望今后中医痰证学研究工作方向,本团队将更加重视国内外本领域的学科发展,并筛选部分病种逐步深入病证结合的研究,机理研究,生物标志物研究、化痰药物筛选等研究,在此痰证诊断标准研究的基础上,形成更为系统的痰证学研究体系。

  指导专家:陈可冀

  组长:吴焕林

  副组长:吕渭辉、潘桂娟、张忠德、李灿东、杨关林、安冬青、邓悦、毛威、刘中勇、刘建勋、赵英杰

  专家组成员(姓氏笔画):丁春华 王侠 王晓峰 王晶 叶穗林 史大卓 冯小燕 伍建光 吕玉波 刘友章 张哲 宋庆桥 李荣 李松 阮新民 杨小波 吴大嵘 吴伟 吴伟康 吴宗贵 吴辉 林冬群 邹旭 陈达灿 林宇 林谦 冼绍祥 郑朝阳 陈洪 姜钧文 徐浩 郭姣 温泽淮 靳利利 缪灿铭 戴小华 

  执笔人:徐丹苹 付长庚 吕渭辉

  其他研究者:陈小光 万晓华 黎会明 陈东雄 陈玄晶 党晓晶 于俏 孙海娇 尚宝令 马柳玲 吴建萍 张曈 聂文强 李育楷 黄曼婷 范浩钦 丘晖亮 章泽钊 何善康 曹海明


    2017/6/26 14:58:39     访问数:2384
    转载请注明:内容转载自365医学网

文内提及

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏