通过微导管注射凝血酶治疗冠状动脉远端穿孔的可行性

  冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗的少见但威胁生命的并发症之一。其中冠状动脉远端穿孔多数是由于指引导丝穿出冠状动脉所致。随着冠状动脉介入技术的发展,越来越多的慢性闭塞病变、迂曲病变、钙化病变通过介入的方法来治疗,与此同时亲水和加硬指引导丝的应用逐渐增多,导致指引导丝介导的冠状动脉远端穿孔(g uide -wire - induced   distal  coronar y  p erforation , GW -DCP )的发生明显增多。 我院应用通过微导管注射凝血酶封堵治疗GW- DCP 的方法安全有效,现介绍如下。

1 对象与方法

  1.1对象

  2009 - 06-2013 - 06 ,我院行经皮冠状动脉介入治疗11245 例, 7 例并发GW- DCP 进行了通过微导管注射凝血酶封堵治疗。 患者年龄65~82岁(平均年龄73 岁),回顾分析7 例患者的临床和冠状动脉影像资料,根据冠状动脉穿孔的影像特征进行Ellis分型,并对穿孔封堵治疗时间、治疗的成功率及近远期预后进行分析。Ellis分型根据冠状动脉造影征象分为3 型。

  Ⅰ 型:造影剂呈龛影突出于血管腔外,但无外漏;Ⅱ型:造影剂漏至心包或心肌, 但无喷射状漏出; Ⅲ型:造影剂通过直径> 1mm的破口,呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉窦。通过微导管注射凝血酶治疗冠状动脉远端穿孔的可行性DAI   Shi p en g , et   al.Feasibilit y   of   treatment   of   distal   coronar y   p erforation   with   microcatheter   deliver y

  1.2   凝血酶封堵治疗方法

  送入一个小球囊到可疑的冠状动脉穿孔之前。低压力扩张球囊,通过冠状动脉造影证实封堵住血管,没有进一步的造影剂心包渗出。应用鱼精蛋白综合肝素,如应用静脉血小板GPⅡb/ Ⅲ a受体拮抗剂,应停用。球囊扩张封堵10 ~ 20min 。球囊放气,再次行冠状动脉造影,如仍有心包渗出,再次扩张球囊,同时准备通过微导管注射凝血酶治疗。送指引导丝至穿孔冠状动脉远端。用0.9% 氯化钠冲洗微导管腔,排出微导管腔内气体,延导丝送入130cmFinecross微导管( TERUMO , Ja p an )。微导管送至血管穿孔处的近端,微导管应“嵌顿”于血管穿孔处近端。通过指引导管造影进一步证实微导管是否在血管穿孔处近端, 同时证实微导管是否已“嵌顿”于血管穿孔处近端。 如不能“嵌顿”应换用外径更大的微导管, 例如Pro g reat 微导管( Teru -mo , Ja p an )或应用OTW ( over - the - wire )球囊注射凝血酶封堵冠状动脉穿孔。把1 支500IU凝血酶用生理盐水稀释为5 ml ,用1 ml注射器吸1 ml 。因Fincross微导管的内腔容积为0.4ml ,因此我们注射0.9ml ,即相当于向冠状动脉内注射0.5 ml(即凝血酶50IU )。注射完成后,微导管继续“嵌顿”于血管穿孔处近端10min 。负压回吸状态下,撤出微导管,行冠状动脉造影明确是否封堵成功。如不成功,可增加凝血酶剂量再次注射封堵。

2   结果

  2.1   临床和冠状动脉造影资料
  患者临床、冠状动脉造影资料见表1 。


  2.2  Ellis分型及穿孔封堵时间病例1 ~ 4 介入治疗过程中发现Ⅱ 型穿孔,即刻行封堵治疗。病例5 介入治疗过程中未发现冠状动脉穿孔,返回病房后1h 出现心率减慢、血压70 / 40 mmH g( 1mmH g =0.133kPa ),查床旁心脏彩超示:心包压塞。随后发生阿斯综合征。 复查冠状动脉造影示Ⅲ 型穿孔。病例6 、 7 介入治疗过程中发现Ⅱ 型穿孔,应用1.25×15R yj un球囊( TERUMO , Ja p an )在穿孔前血管扩张封堵10 min , 心包渗出停止, 返回病房。病例6患者4h后出现胸闷、 气短、 心率快, 血压110 / 70mmH g ,查床旁心脏彩超示心包积液,复查冠状动脉造影示Ⅱ 型穿孔。 病例7 返回病房后8h ,出现恶心、呕吐,血压80 / 50mmH g ,查心脏彩超示心包压塞,复查冠状动脉造影示Ⅱ 型穿孔。

  2.3 处理过程和预后病例1 ~ 2 应用鱼精蛋白综合肝素。病例3 ~ 7患者未应用鱼精蛋白综合肝素。病例1 ~ 4 介入术中发现穿孔,球囊封堵不成功。通过微导管注射凝血酶50IU 治疗,封堵成功。病例5 首先行床旁超声引导下心包积液穿刺引流后,于导管室行通过微导管注射凝血酶封堵治疗, 48h 后撤出心包引流管。 术后间断发热,术后24 、 48h 、 7d复查心脏彩超无心包积液。病例6 、 7 首先行床旁超声引导下心包积液穿刺引流后,于导管室行通过微导管注射凝血酶封堵治疗。病例1 ~ 7 术后症状、肌钙蛋白和心脏彩超情况。病例2 术后胸痛, 4h 后缓解。 病例5 术后出现发热。病例2 、 7 肌钙蛋白升高大于两倍,余患者肌钙蛋白在正常范围。术后24h 复查超声所有患者均无心包积液、心包粘连,心功能正常,无节段性室壁运动异常。

  2.4   院外随诊患者术后1个月、 6 个月随诊情况:病例5院外间断发热、胸闷、气短,术后1 个月复查心脏彩超中量心包积液,心包脏层存在附着物,部分心包粘连,考虑反应性心包炎,给予激素治疗1 个月,未再发热,心包积液自行吸收; 6个月后随诊无不适,查心脏超声正常。余患者均无症状,复查心脏超声正常。

3 讨论
  
  冠状动脉远端穿孔经常在复杂的介入治疗中发生。冠状动脉远端穿孔绝大多数是由于指引导· 618 ·丝穿出冠状动脉所致。近年来由于介入技术的进步,越来越多的慢性闭塞病变、弥漫迂曲病变等复杂病变通过介入的方法治疗,加硬、亲水指引导丝被临床广泛使用,同时血小板Ⅱb/ Ⅲ a 受体拮抗剂大量应用,使指引导丝介导的冠状动脉远端穿孔发生率明显增加。 对于冠状动脉远端穿孔,由于无法行带膜支架植入且外科手术修补困难,目前通过栓塞疗法封堵破口。文献报道的栓塞材料有:弹簧圈、 凝血酶、 明胶海绵、 胶原、 无水乙醇、自体血凝块或皮下组织等, 我导管室通过微导管注射凝血酶治疗指引导丝介导的冠状动脉远端穿孔,目前已治疗7 例, 7 例均封堵成功,且术后无严重并发症。因此我们认为通过微导管注射凝血酶治疗冠状动脉远端穿孔操作简单、安
全性高,是治疗冠状动脉远端穿孔的有效方法。

  凝血酶是最强的血小板激活剂之一,同时它通过使纤维蛋白原转化为纤维蛋白而能迅速地形成纤维蛋白凝块起到血液凝固、血栓形成的作用。既往曾有通过over - the - wire ( OTW )球囊注射凝血酶治疗冠脉穿孔的报道。与OTW球囊相比,微导管杆较柔软,对冠状动脉的损伤小,同时更易于操作,容易通过迂曲病变。 此外一些新型的微导管(例如Finecross微导管)具有锥形头端,容易推送到细小的冠状动脉三级分支血管。因此更适合注射凝血酶封堵GW- DCP 。通过微导管注射凝血酶治疗GW- DCP 的关键:微导管成功“嵌顿” 于血管穿孔处近端。如在未“嵌顿”的情况下注射凝血酶,凝血酶可能向血管穿孔处近段反流,将造成灾难性的后果。如穿孔血管近端较微导管外径粗,微导管不能“嵌顿”于血管穿孔处近端,应换用外径更粗的微导管或OTW球囊注射凝血酶。

  由于GW- DCP 往往发生于冠状动脉的末端,血管非常细小,给我们寻找靶病变带来了困难。为了防止非靶部位的误封堵,我们采取的方法是:①复习既往冠状动脉造影,明确导丝导致穿孔的最可能血管。 ② 微导管到位后通过指引导管造影,可见微导管以远冠状动脉消失,心包渗出停止。 ③ 通过微导管造影可进一步明确微导管是否位于靶病变,
同时可明确微导管是否嵌顿于血管穿孔处近端。如嵌顿在血管穿孔处近端,微导管以远冠状动脉显影,微导管尖端近端的冠状动脉不显影。需要注意通过微导管注射造影剂时不要大力注射,防止微导管尖端造影剂喷射而导致冠状动脉穿孔。在封堵冠状动脉远端穿孔时,我们需要注意穿孔动脉是否存在侧支循环,尤其是在开通慢性闭塞病变后闭塞病变远端发生冠状动脉穿孔的情况时。如穿孔处冠状动脉存在侧支循环,仅仅封堵穿孔动脉近端是不够的,这时还需要同时封堵侧支循环,才能成功治疗冠状动脉穿孔。而封堵侧支循环动脉往往非常困难。在这种情况下如微导管可到达穿孔处,在穿孔处注射凝血酶有可能避免封堵侧支动脉。如微导管不能到达穿孔处,只能考虑双向封堵。对于已植入支架的患者,发生冠状动脉穿孔后是否应该应用鱼精蛋白综合肝素治疗,目前仍有争议,因为它可能增加支架内急性血栓形成的危险,同时增加形成半凝固状态心包内血肿的危险,使急症心包穿刺治疗困难、无效,
带来灾难性后果。我们的7 例心包穿孔患者中,两例术中穿孔, 3 例术后发现穿孔的患者均未应用鱼精蛋白综合肝素,注射凝血酶50IU封堵成功,注射凝血酶封堵冠状动脉远端穿孔是否可不综合肝素还有待进一步的研究。

  用于封堵GW- DCP的血栓形成物质有很多。但由于GW- DCP 的发生率极低,介入医师不可能掌握每一种血栓形成物质的封堵方法,而根据自己导管室条件熟练掌握一种封堵方法往往能在关键时刻挽救患者生命。我们认为通过微导管注射凝血酶封堵GW- DCP ,操作简单,成功率高且应用安全,值得临床推广。

    2017/6/21 17:23:05     访问数:512
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