扶阳思想在心脏重症康复中的应用

1.心脏重症疾病的基本概述

  二十一世纪,人类的“疾病谱”和“死亡谱”发生了历史性的转变——心血管疾病已经成为危害人类健康的“头号杀手”,约占人类疾病谱的三分之一,这一数字触目惊心。

  随着我国国民经济的发展,心血管疾病谱近20年不仅发生了巨大的变化,而且心血管疾病已跃升为威胁我国人民生命的最主要疾病。心血管病的病情变化大,发展快,对心脏重症的关注是减少心血管疾病死亡率的关键。1962年,Me1ter和He Day分别创立了冠心病监护病房(coronarycare unite,CCU),重点是对心肌梗死病人临床情况进行集中监护,实践证明,通过集中监护,与既往分散在各个病区监护的治疗效果相比,急性心肌梗死的死亡率有明显下降。20世纪的50年代,欧美各国的急性心肌梗死死亡率在45%~52%,到20世纪80年代,下降到20%以至更低。北京地区20世纪70年代,急性心肌梗死的死亡率为23.2%,到80年代末,由于各家医院CCU病房的普及,急性心肌梗死的死亡率已降低到12%。但是我们应清楚地意识到心血管的急重症并不仅限于CCU病房所监护的冠心病重症患者,心衰重症、肺血管重症、心外科围手术期、普通重症患者危重状态下的心脏问题等,这些众多心脏重症患者同样值得我们重视,方能切实做到全面降低心血管疾病的死亡率。

  对于重症心脏病患者的救治,绝对不能以单一脏器的救治进行,而是应该整合全身的机体状况,纠正已经存在脏器功能不全,预防新的脏器出现功能不全。我们要充分发挥我们的优势,利用对心脏专科知识的了解将患者的血流动力学稳定在最佳水平,同时应该借鉴重症医学中多器官功能的保护如:①肠道功能的保护,减少菌群紊乱从而降低感染性休克的发生;②呼吸机相关性肺炎的预防,减少因心力衰竭需要长期机械通气患者的肺部并发症;③镇静镇痛的开展,最大程度的使心脏得到“休息”,获得“重生”的机会。只有将如此之多的治疗手段整合在一起,我们的重症心脏病患者才能得到更好的救治。而中医做为整体医学在治疗以心脏重症为主的多脏器衰竭方面有独特的优势。

2.扶阳在心脏重症康复的必要性

  《素问·痹论》记载:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干,善噫,厥气上则恐。”病位定于心,主症见心下烦满鼓实,气而上逆,暴喘于上,口干,欲呕,精神惊恐,难以入眠,难以平卧。其病机为厥气上逆。厥为寒,寒气上逆,肾阳虚,一身之阳气难以升发,故全身失于阳气温煦。《金匮要略》亦云:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”;“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作”;“水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮”;“喘逆倚息,短气,不得卧,其形如肿,谓之支饮”等等。详述了各种心衰临床表现气短、乏力、烦躁、气喘等症状,更有浮肿、肝肿大、端坐呼吸、难以平卧等体征。“心水”所述实则心阳气虚,气虚失于运化水湿,故水饮湿邪泛滥。心阳亦乃全身之阳,心阳虚衰,脾阳亦虚,水谷精微难以生成;心阳虚,血液亦难以生成,其所主血脉亦功能失常。心衰导致心阳气不足,心主血脉功能失常,心气难推动血脉运行,故发为气滞血瘀,而症见发绀、面色不华,肌肤爪甲紫淤,饮食纳差,满闷纳呆,胁下积聚,脉结代等阳虚症候。

  心衰是心脏疾病发展的必然结果,也是心脏疾病之重症。对于心衰的病因病机,目前比较一致的看法是气虚阳微为本,瘀、浊、痰为标,本虚标实。《医学真传》中说:盖人天地相合,天有日,人亦有日,君火之阳,日也。中医理论认为,气为阳,阳气具有温煦和推动脏腑生理活动的作用,以兴奋、上升、发散和温煦为特征,能温煦和推动血液运行,促进气血的生化及津液的输布和代谢。阳气的温煦、推动使机体维持生命活动,生机不息。它象天空中的太阳,放出光和热,照耀温暖整个宇宙。在生理上,机体必须保持其阳气旺盛,才能温运血脉,振奋精神,温煦四肢百骸。在脾胃的腐熟运化,肾阳的温煦蒸腾,以及全身的水液代谢、汗液的排泄等生理过程中,阳气均起着重要作用,若阳气衰弱,心气亏虚,心力衰竭,不能鼓动血液运行,瘀血阻滞于脉;或阳气衰弱,肾阳亦虚,不能蒸化水液,水湿内泛,上凌于心,充于四肢,阻于中焦,则出现诸如心悸、气短、乏力、动则加重,头晕、嗜睡、纳差、腹胀、腰酸、肢沉、踝肿等症。临床发现疾病早期,并无典型心衰症状,或仅有心悸、乏力等气虚症状,进一步发展,气损及阳,可以出现畏寒肢冷、紫绀、水肿等阳虚、血瘀、水饮症状,构成心衰病理要素。可以认为,气虚为心衰之本,阳虚是气虚进一步加重的结果。因此,气虚阳微是心衰的根本病机。当心衰垂危之际,不仅仅是心脏本身,全身也已出现功能衰竭,五脏六腑表里三焦,已被重重阴寒所困,生死存亡系于一发之际,此时阳回则生,阳去则死。因此,扶阳、固阳至关重要。

3.心脏重症的扶阳药物治疗

  中医急重症过去在救护生命中起着不可替代的作用,可谓历史悠久,上自先秦,下到明清,医家众多,发展迅速。《黄帝内经》总结了先秦时代的急重症理论和经验,奠定了急重症治疗体系之基础。书中有“高热”“暴厥”“急腹痛”“出血”“厥证”等急重症的记载,开中医急重症认识之先河,也是中医学发展之始,奠定了救治危急重症的理论、基础与救治大法。东汉末期张仲景在所著《伤寒杂病论》把六经辨证作为其纲目,在中医学历史发展中,对抢救治疗急危重症之方法和理论方面,有着承先启后的作用,并总结出扶阳抑阴等大法,其治疗回阳救逆用四逆汤类,其中尤以四逆汤作为“补火种之第一方”,现代仍然一直广泛应用于临床,使中医学得到极大发展。

3.1大剂量姜、桂、附回阳救逆的文献支持

  扶阳思想源于《黄帝内经》。“凡阴阳之要,阳密乃固。”说明在阴阳这对矛盾中,阳是起主导作用的。而张仲景运用扶阳更是匠心独运,其扶阳思想贯穿了《伤寒论》全书,尤其擅用姜、附、桂治疗急危重症。《伤寒论》第323条云:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”《伤寒论》 82条及316条,“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身哨动,振振欲僻地,真武汤主之” “少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。《伤寒论》177条:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。以上诸方,附子、生姜/干姜、桂枝、甘草大剂运用,其中附子、干姜摄纳浮阳,引火归原。附子大辛大热,补坎中真阳,温里祛寒,为“回阳救逆第一品药”;干姜辛热温中散寒,回阳通脉,并非守而不走,而是祛散群阴;与附子相互为用,古人有“附子无干姜不热”之说;甘草:补中并缓和附子毒烈之性及延缓药物的作用时间,土伏火,封藏;三药合用共奏回阳救逆之功效。桂枝、生姜宣阳化阴,且桂枝甘草相合辛甘化阳,以温通心阳,加清酒振奋阳气,温通血脉。

  附子:附子性大热,味辛、甘,有毒。散寒止痛,回阳救逆,补火助阳,温中止泻。附子是抢救生命的第一要药。附子能引补气药入人体十二经,追复失散的元阳;又能与补血药修补人体之真阴;能与发散药驱除人体膝理之寒;并能与温热药温补下元。补坎阳之药,扶下之阳,性烈纯阳,可救先天之火种。附子辛热,能助太阳之阳,而内交于少阴。熟附子,大辛大热,足壮先天元阳刚。能补先天真阳,真阳为君火之种,补真火即是壮君火也。生附子,能启水中之阳,上交于心。

  桂枝/肉桂:温经通络,摄纳浮阳,引火归原。《本草从新》曰:“肉桂引无根之火,降而归原”。肉桂补火助阳,能使因下元虚冷之上浮虚阳重归故里,奏引火归原之功。

  干姜/生姜:干姜:辛热,扶中之阳,温中焦之土气,而调和上下。回阳通脉用于亡阳证所致的脉微欲绝,四肢厥冷等;温肺化饮用于寒饮伏肺所致的喘咳之证。生姜:其辛能祛风,温能散寒,能宣一切滞机。止呕,用于各种呕吐,其中胃寒呕吐最佳;辛温助肺;还可用于解鱼蟹毒;配大枣,可以调和脾胃,用于脾胃失和等证。此外,其生姜皮功专行水,还可以用于水肿。

  现代药理研究证实,四逆汤具有强心、抗心肌缺血、改善心肌缺血再灌注造成的损伤、保护心肌、抗动脉粥样硬化、抗心律失常、降低血压、抗休克、调节免疫等作用。对心肾阳虚型冠心病心绞痛、心力衰竭、心律失常等,皆可考虑四逆汤加减治疗。心肌梗死伴心源性休克患者,阳气欲脱,表现衰脱之象,唯以回阳固脱,强心益气可救,方可挽回生机,若迟疑延时,恐危殆难救。

3.2李可老中医大剂姜、附、桂治疗心衰

  治疗急重症是中医的固有传统,中医急重症医学原本是中医学的一大优势,但在现代的中医院中,“起死回生”、“妙手回春”这些古代对中医大家精湛医术的高度赞誉已几乎听不到了,中医很少治疗急重症。在这样的时代背景下,近代扶阳派医家如卢铸之、卢永定、卢崇汉、吴佩衡、李可等人均有用大剂姜、附救治热病厥脱等危急病症的案例。

  李可老中医临床中应用扶阳理论,成功救治心衰病人逾千例。其所创制的破格救心汤等方剂,为同道认可,为中医抢救急危重症拓展了思路,填补了目前中医对急危重症治疗的空白。

  李可老中医在治疗心脏重症方面尤为擅用姜附桂,其自创的破格救心汤治疗心衰重症享誉中医界。其中以附子的大剂量应用最为突出。李老曾说“(我)一生最大的突破便是剂量的突破,没有特定的量就不能突破特定的质。” 其方制附子用量30-200g,干姜60g,炙甘草60g,高丽参10-30g(另煎浓汁),生山萸肉60-120g,生龙骨30g,生牡蛎30g,活磁石粉30g,麝香0.5g(冲服)。

  心衰病人,不但阳气衰微,而且阴液内竭,故以四逆加人参汤,山萸肉固守附子已复之阳,挽五脏气血之脱失;龙牧固肾摄精,收敛元阳要药;磁石吸纳上下,维系阴阳;麝香急救醒神,辟秽开窍。李老破格重用附子、山萸肉后,使仲景四逆汤类方发生质变;麝香、龙牧、磁石的增入,更体现本方具体了扶正固脱、活血化瘀、开窍醒脑、复苏高级神经功能,从而救治呼吸循环衰竭,纠正全身衰竭状态,确有起死回生的神奇效果。

  对于大剂量附子毒性的疑问,李老指出:“对于垂死心衰病人,附子为救命仙丹,……对垂死病人有24小时用附子以上者,从无1例中毒。仲景《伤寒论》中四逆汤以附子回阳救逆治疗急危重症,而之后的历代著作中,附子仅10g左右,按考古已有定论的汉代度量衡折算附子1枚约合今日20g,假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上,则伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子,而历代用四逆汤仅原方的。以这样的轻量要救生死于顷刻,诚然难矣!人们之所以不敢应用附子,是惧怕附子的毒性。古今本草,已有定论,附子有大毒。但附子为强心主将,其毒性正是其起死回生药效之所在。当心衰垂危,病人全身功能衰竭,五脏六腑表里三焦,已被重重阴寒所困,生死存亡,系于一发之际阳回则生,阳去则死。非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性不以雷霆万钧之力,不能斩关夺门,破阴回阳,而挽垂绝之生命”。

  李老对毒性药的使用有丰富的临床经验,他对乌附剂的安全使用总结了三条措施:①配伍:凡用乌头剂,必加两倍量之炙甘草,蜂蜜150g,黑小豆、防风各30g;凡用附子超过30g时,不论原方有无,皆加炙甘草60g,即可有效监制。如此毒性去而药性不减。②文火久煎:凡剂量超过30g时,乌头剂,加冷水2500ml,文火煮取500ml,日分3次服,煎煮时间在3h左右,持续高温可有效破坏乌头碱之剧毒。附子剂用于慢性心衰,加冷水1500ml,文火煮取500ml,煎煮时间2h左右,日分2~ 3次服。危急濒死心衰病人,使用大剂破格救心汤,则开水武火急煎、随煎随灌,不循常规,以救生死于顷刻。③密切观察:凡用乌头剂,必亲临病家,亲为示范煎药,病人服药后,必守护观察,详询服后唇舌感觉,待病人安然无事,方才离去。而解救川乌中毒,李老以生大黄、防风、黑小豆、甘草各30g,蜂蜜150g,煎汤送服生绿豆粉30g,取得了成功经验,保证了用药安全。

3.3黄春林老中医运用参附针药并用治疗胸痹重症

  《灵枢·五邪》言:“邪在心,则病心痛。”《素问·缪刺论篇》指出:“邪客于足少阴之络,令人卒心痛暴胀,胸胁支满。”《素问·举痛论篇>云:“寒气客背俞之脉,则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛,其俞注心,故相引而痛,按之则热气至,热气至则痛止矣”。

  黄老认为,如《内经》条文所言,“邪在心”是胸痹心痛的重要致病因素,此邪或为寒,或为瘀,或为痰,或二者并见,故祛邪养心是胸痹的重要治则。但同时要注意到,胸痹重症在发病的不同时期有其不同的病理特点和临床表现,对于胸痹发病早期,临证往往可见及患者面色苍白。四肢逆冷,冷汗淋漓,倦卧声微,甚则喘促不已,手足青至节,舌淡苔白脉微。病机为因瘀致寒,证属寒邪伤阳耗气,甚者阳气暴脱,此时当大剂参芪熟附及参附针、参麦针等益气温阳。温通心脉,留人治病。

  在急危重症临床救治中,黄老非常重视扶正。即在初病之时就重视保正气,扶阳气。急危重症患者,初病时往往起病急骤,病势凶险,或邪进伤正,或直中脏腑,如真心痛患者,起病即可见胸背彻痛、喘促、冷汗淋漓、手足青至节等一派心阳暴伤的危象,此时若单纯强调散寒涤痰活血等驱邪之法,往往药效未至,正气已衰,生命堪忧,“不亦晚乎”!所以黄老强调此时应注意保正气,留人治病,可根据临床运用大剂量人参、附子及黄芪入汤剂,配合参附针、参麦针和黄芪针等益气温阳,顾护一身之阳气,待病势稍缓,再行扶正以祛邪。

4.小结

  病患之人,阳虚者十之八九。这一特点在心脏疾病中尤为突出,心乃人之太阳,心有病,阳必衰。阳气在人体的作用是温养脏腑,化气行水。造成人体阳寡少的共因是“寒”。阳气不足或者阳衰之人,必然出现病理反应。温性及热性药则散寒、温阳或直折阴寒之气。温热药能鼓舞人体阳气,恢复脏腑功能。温热药在人体的作用,犹如自然界中的太阳,日照当空,阴霾自散。在人体生命活动中阳惟畏其衰,阴惟畏其盛,阳来则生,阳去则死。仲景先师就是时时顾护人体阳气,扶阳理念在其所著《伤寒论》、《金匾要略》中随处可见。重阳思想在认识生理病理反应中,随时可见。正如《易经》所云:“易以道阴阳”,“大哉乾元,万物资始乃统天”,“万物资生,乃顺承天”。从而认为,人身坎中一阳及中阳(脾胃的阳气)是人身阳气充盛与否的两大标志。正所谓“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳”。

  “表是邪之入路,亦是邪之出路”,治病宗旨是引邪外出,给邪以出路。久病重病之人,素体阳气虚弱的同时邪气深陷,故欲使邪气外出,必以扶阳托邪为法,使邪气达表,从表而解。同时,阴阳的关系不是对等的,阳主阴从,阳能统阴,阳气对人体的健康有着决定性的作用,有阳气则生,无阳气则死。基于此,在对疾病的治疗过程中,特别是对于心脏重症疾病,必立足先天之本提出“万病不治,求之于肾”临证以人为本,顾护脾肾元气为先,时时顾护阳气,温阳、潜阳、敛阳、扶阳、补阳、回阳。心为人体之太阳,有阳则生,无阳则死,因此,在心脏重症疾病中,阳气的固护对疾病的转归至关重要。


    2017/6/8 9:22:00     访问数:267
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