血管损伤的处理原则

作者:张学民[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  在最近举行的“首届全国危重症急救培训班暨首届全国危重症急救高峰论坛”上启动了“安全中国,百县工程”,北京大学人民医院姜保国院长做了《严重创伤救治体系的实施与推广》的报告,指出全国每年创伤6200万人次,致死人数70-80万,创伤是导致死亡的第四位原因,是45岁一下的第一位死因。可见创伤救治面临的严峻形势。

 

  图1. 创伤骨科和血管外科联合抢救肢体外伤患者
 
  血管损伤经常伴随着严重创伤,血管损伤早在古埃及、希腊、罗马就已经得到认识。到了近代,拿破仑战争和美国内战期间,强调的是生命优于肢体,到了现代,更加强调血管的修复和重建。尤其到了当代,血管外科技术的发展和普及,使得血管外科医生更多的参与到各种血管损伤的治疗当中。

血管损伤的治疗有一些关键性的手法:
 
  1.直接压迫控制活动性出血。

  2.术野中有人维持压力。(图2)

  3.选择恰当的手术显露和广泛显露损伤血管的计划。

  4.鉴于合并损伤很常见,动脉和静脉的近端和远端一定要控制。

  5.细致解剖分离损伤血管。

  6.受伤或非损伤血管的牵拉可以通过绕血管阻断带或静脉拉钩操作。

  7.牵拉神经,轻柔解剖,放置两个血管阻断带在远侧点以分散牵拉神经的力量。

  8.近端和远端控制后看准损伤直接进入。

  9.通过细致解剖,尽可能广泛显露损伤血管。操作可能需要切断一些分支和侧枝;注意尽可能多的保留。

  10.除非是某些刺伤和裂伤血管可以直接修补或吻合,其他需要切除适当长度的损伤血管到正常的近端和远端。在动脉,切除要注意避免掀起内膜片。

  11.检查动脉的横切边缘。如果有内膜片,在有广泛内膜片的和进一步切除不可能的病例,将内膜片内水平褥式缝合,从血管腔内侧进针,将结打在血管外,使用最细的聚丙烯单丝线缝合。

  12.用肝素盐水冲洗横断血管的近端和远端。检查远端回血情况,冲洗要频繁和轻柔。

  13.如果没有远端回血,植入适当大小和长度的Fogarty导管,轻柔的,如果可能在直视下取栓。球囊不要打得过大,也不要送入过深,超过达到良好回血的深度可能增加内膜损伤的风险。如果没有动脉回血,可以注入罂粟碱解除血管痉挛。

  14.动脉损伤可以通过直接动脉缝合或端端吻合修复。也可能需要搭桥(图3)或间置自体倒转大隐静脉或人工血管移植物。修复和搭桥不要有张力。也不要过长以避免扭折。搭桥跨越关节一定要考虑到活动范围(屈曲)留下适当的长度,避免扭折和移植物闭塞。

  15.血管粗细不一致的时候可以通过片状或“鱼嘴样”移植物处理。小的端端血管吻合可以用全周聚丙烯线单纯间断缝合,困难的吻合可以用Carrel三点缝合技术。

  16.较小的血管的搭桥如远侧桡动脉和尺动脉可能需要远端做端侧吻合,从而增加吻合口径和血流。

  17.静脉损伤可以结扎或一期修复。对所有静脉推荐丝线双重结扎。一期静脉缝合可以用细的聚丙烯单丝线缝合以防止修复的静脉狭窄。极少情况下需要静脉转流。

  18.有指征的时候要及早行筋膜切开术。软组织损伤越多,耐受缺血时间越短。

  19.动脉修补或搭桥完成后应当用指端触摸检查脉搏或通过手持式多普勒探头探查桥近端和远端吻合口、桥本身和远侧血管。

  20.术后血管造影的应用可以发现吻合缺陷,以此避免血管或桥堵塞。

 


  图2. 助手对动脉近端施以持续的压力


  图3. 以头静脉重建肱动脉


    2017/6/7 16:56:49     访问数:677
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