房室阻滞起搏病人晕厥

  严重房室阻滞(atrioventricular block,AVB)与窦性心动过缓对临床自然预后影响不同,由于房室不同步收缩以及缓慢心室率可引起低心排,由于脑血流低灌注而产生头晕,眩晕,疲乏等症状,甚至诱发晕厥而导致严重外伤、骨折;也可诱发或加重心衰,甚至诱发恶性室性心律失常而恶化预后。现有的临床研究早已说明,对严重房室阻滞患者进行起搏治疗不仅能改善症状,还可改善预后。然而由于缺乏对房室阻滞患者起搏治疗的完全随机对照研究,故目前对于该类患者起搏治疗的推荐仍是以专家共识为主。2013ESC心脏起搏和心脏再同步治疗指南中指出:获得性房室阻滞,对于三度或者二度二型房室阻滞患者无论有无症状均应进行起搏治疗(推荐级别为IC),对于二度一型房室阻滞患者,如出现症状或心内电生理检查(EPS)发现阻滞位于希氏束以内或以下水平,应考虑起搏治疗,推荐级别为Ⅱa ;对于束支阻滞合并不明原因晕厥的患者,如电生理检查结果阳性(定义为HV间期≥70ms,心房递增起搏期间或通过药物激发为二度或三度的希氏束-浦肯野纤维传导阻滞)的患者应进行起搏治疗(推荐级别为IB)。

  晕厥定义为短暂的意识丧失,其特征为快速发生,持续时间短并且自发完全恢复。它是房室阻滞患者特征性的症状之一,其同时也是患者病情严重性的体现。在因房室阻滞而植入起搏器的患者中,40%患者伴随晕厥症状,而后者同时也是其植入起搏器的主要原因,然而过去只有少数观察性资料评价心脏起搏对其预防晕厥的获益。

  以下针对不同类型的房室阻滞患者起搏治疗进行综述如下

一、明确心电证据(确诊)的房室阻滞的起搏治疗

  此类患者指通过心电图或心电记录仪获得确凿证据的严重房室阻滞患者。起搏治疗显然可以提高心率,恢复房室生理性传导顺序,从而改善心输出量和脏器供血。

  过去的研究多数是针对缓慢性心律失常的起搏治疗的回顾性研究,入选人群多数包括窦房结病变和(或)房室结病变,很少专门以房室阻滞患者为研究人群。早在1988年Langenfeld等对115例二-三度房室阻滞并植入起搏器的患者进行了5年的随访,结果发现晕厥的发生率由44%下降到3.4%,在起搏器植入前存在晕厥的亚组中晕厥复发率为7%。在该项研究中,其他相关症状如眩晕的发生率也明显下降,然而呼吸困难等症状似乎没有改善。2007年sud等发现13例经植入性心律记录仪记录到阵发性房室阻滞的晕厥患者在随访3.56±1.71年中没有一例晕厥发生。 2016年Kalscheur等研究中17例有确切房室阻滞证据而植入永久性起搏器的患者,其中12例患者接受心内电生理检查(EPS)及5例通过植入性心律记录仪(ILR)记录到阵发性房室阻滞,在随访过程中均未发现晕厥复发,提示EPS/ILR检查可作为该类晕厥患者安全有效起搏治疗的筛选方法之一。

  2016年Milena等回顾性分析了从2009年到2013年间接受了永久性起搏器植入的229名患者(男性124名,年龄80±10岁),其中94名患者因晕厥合并房室阻滞植入起搏器,而其余135名患者存在严重房室阻滞但不合并晕厥。这些合并晕厥的患者中73名患者有明确证据(心电图或心律记录仪记录)存在严重房室阻滞,表现为莫氏二度二型和三度,余21人仅疑诊但缺乏房室阻滞证据;随访5年时,8个患者晕厥复发,17名患者晕厥或(和)晕厥前期症状复发。实际晕厥复发率在有严重房室阻滞证据合并晕厥的患者为1% ,有严重房室阻滞证据但不合并晕厥的患者中为3%,然而在疑诊却无明确证据证实为严重传导阻滞患者中晕厥发生率高达14%;在以晕厥前期症状与晕厥的综合复发率为观察指标的研究中,在有严重房室阻滞证据合并晕厥的患者中综合复发率为8% ,有严重房室阻滞证据但不合并晕厥的患者综合复发率为2% , 而在房室阻滞证据不确切的晕厥患者中综合复发率高达19%。在确诊及疑诊房室阻滞的这两组人群中,无论是晕厥还是晕厥及其前期症状的复发均存在显著差异(P=0.001),很显然心脏起搏对于确诊严重房室阻滞的晕厥患者能有效的预防晕厥及其前期症状复发(详见图1)。

  从图1可以看出,在心电图确诊房室阻滞患者中无论有无晕厥发作病史其晕厥的实际复发率都非常低:没有晕厥发作病史者其随访1年和5年的晕厥复发率均为1%,而有晕厥发作史的患者其随访1年的晕厥复发率为2%,5年3%。

  二、疑诊严重房室阻滞的经验性起搏:此类患者多数为束支阻滞合并不明原因晕厥患者,由于缺乏房室阻滞的直接证据,常常需要通过心内电生理(EPS)检查协助鉴别,但即便如此仍无法完全排除其他原因如反射性晕厥、快速性室性心律失常等所致,近年由于植入性心律记录仪(ILR)的发展,对于电生理检查阴性患者,常常需要进一步植入性心律记录仪明确。根据ACC/AHA指南Ⅱa推荐,患者晕厥合并双束支阻滞排除缓慢心律失常外的其他原因时植入心脏起搏是合理的,

  对此类患者起搏治疗后晕厥复发率明显下降可反证其病因为房室阻滞的可能性。但由于存在其他病因可能性,在理论上此类患者起搏治疗对于晕厥症状的预防作用不如已经确诊房室阻滞患者。

  2013年发表的Press研究是首个多中心前瞻性完全随机对照单盲研究,研究入组了不明原因晕厥合并双束支阻滞而植入双腔起搏器患者101例,并通过程控设置起搏器为DDD模式低限频率60次/分(DDD60)和DDI低限频率30次/分模式(DDD30),随访2年,在本研究中,DDD60组相当于起搏治疗组,DDI30相当于对照观察组,随访结束发现晕厥及晕厥前期症状35人,其中对照组DDI30 22人(44.9%)、治疗组13人(DDD60组),与对照组相比,治疗组显著减少了晕厥和晕厥前期的症状发生率,提示DDD起搏可显著减少此类患者晕厥事件的发生;

  2016年Kalscheur等研究入选了2009至2015年间因反复晕厥合并双束支阻滞而植入起搏器患者43例患者,平均随访31±21月,总体晕厥复发7例(16%),其中1年复发率7%,5年复发率18%。其中17例有确切房室阻滞证据的患者(前文已述)在随访过程中均未发现晕厥复发;而与之相比,26例接受了经验性起搏(可疑房室阻滞)的患者晕厥复发7名(27%)。在单变量分析中,仅有经验性的起搏是晕厥复发唯一的的预测因素是(P = 0.03)。这项研究提示:晕厥合并双束支阻滞患者接受起搏治疗可有效预防晕厥发生,但不同类型疗效有较大区别,在接受经验起搏的晕厥患者近四分之一会再复发。

  近期Milena在Europace上发表的研究中入组的合并束支阻滞的亚组患者共计86例,其中21例可疑房室阻滞患者随访结束时复发晕厥4例,而确诊房室阻滞的65例患者中(其中45例通过标准心电图确诊,20例通过延长心电监测时间和负荷试验确诊)没有晕厥病例发生。 在21例疑诊房室阻滞的患者中,随访1年和5年的晕厥复发率均高,分别为9%和14%。其中的7名患者接受了电生理检查,3名患者诊断得到房室阻滞的进一步支持:一名患者HV间期70ms’,2名患者应用阿马林和普鲁卡因酰胺诱发房室阻滞。这3名患者经起搏治疗后未再发生晕厥。同样在这些可疑房室阻滞合并晕厥的患者中,随访1年和5年的晕厥和或晕厥前期症状综合复发率分别为14%和19%,均显著高于确诊房室阻滞有晕厥发作病史的患者(3%和8%)和确诊房室阻滞没有晕厥发作病史的患者(均为2%)。见图2所示。

三、合并器质性心脏病房室阻滞和特发性房室阻滞的起搏治疗

  2011Brignole 等报道了18例所谓的特发性阵发性房室阻滞患者,平均年龄为 55±19 years,随访时间最长达14年(平均4±4年)。患者具有以下特点(1)正常基线心电图及心内电生理检查无阳性发现;(2)没有明显心脏结构异常;和3)通过长期心电图监测发现晕厥发作时出现阵发性完全性房室阻滞,平均最长停博9±6秒,未伴有其他节律异常。这些患者植入永久心脏起搏器后,没有病人晕厥再次复发。Brignole 在2015年、2016连续报道了同类患者具有与迷走性晕厥不同的低血浆腺苷水平值、同时对外源腺苷的敏感性增加。在2016年发表的研究中入选了58例特发性阵发性房室阻滞患者,接受植入性心律记录仪进行长程心电监测,在17±12个月随访中,29例(50%)患者在症状发作时记录到异常心电诊断:平均11±5秒心脏停博,9例患者为特发性阵发性房室阻滞,在植入起搏器的6名患者中未发现晕厥,1例出现晕厥前期表现。

  Milena的研究(上述,详见图3)中同时发现在其入选并完成研究的223名患者中所有晕厥事件均发生在135例没有合并明显器质性心脏病的患者中,其发生率估计1年4%,5年6%。88例合并器质性心脏病患者没有一例发生晕厥,两者相比有显著差异。Milena认为在这些器质性心脏病患者中相较于未合并器质性心脏病的人群中,前者内在的希氏束-浦肯野退行性疾病是房室阻滞可能原因,而后者神经反射机制作为晕厥病因可能性更大,并据此可逻辑推断起搏器更适于植入合并器质性心脏病的晕厥患者。

四、房室阻滞起搏患者晕厥复发机制


  起搏器植入后患者出现晕厥是一种严重的症状,但很少由于起搏器系统功能异常所致,常常需要排除血管迷走性晕厥、颈动脉窦性晕厥、脑卒中、室速或房颤等原因,并且在不同的年代由于心律监测技术和起搏器植入指征不同而有所差别在25年前Langerfeld的研究中,34%患者晕厥复发原因归咎于心肌梗死,中风,短暂性脑缺血发作以及起搏功能异常;在Press研究中,合并双束支阻滞的可疑房室阻滞患者,的随访2年晕厥及晕厥前期联合复发率高达25%,Santini推测其晕厥复发可能与颈动脉窦晕厥、血管迷走性晕厥以及非心源性低血压如体位性低血压和药物过量引起的低血压有关。近期Milena的研究中确诊房室阻滞患者晕厥复发率低于Langerfeld等研究中的7%复发率,部分原因可能与长时程心电监测在近年得到了广泛应用从而筛选出更多的阵发性房室阻滞患者有关。在Milena的研究人群中,8个病例中有6个晕厥复发机制为低血压或房颤发作:其中4例可能为低血压,2例可能为新发房颤,最后两例病因未明;未发现心肌梗死,中风或起搏功能异常。

  总之,根据上述研究对于有确切证据的房室阻滞患者或者合并器质性心脏病的房室阻滞患者不管是否伴晕厥起搏治疗后罕见晕厥复发,说明这些患者晕厥的发作与房室阻滞后的长间歇致脑缺血相关;而对于可疑房室阻滞的患者,起搏治疗疗效对预防晕厥的发作尚不满意,这些患者的晕厥原因与房室阻滞不一定相关,可能与迷走性晕厥、低血压等相关,利用电生理检查和植入性心律记录仪进行长程心电监测等也许有助于筛选合适患者和提高起搏疗效。根据最新的指南建议,无论是否存在症状以及是否存在心电图相关性,对于严重房室阻滞均应进行起搏治疗。

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  图表如下

图1、不同类型患者起搏器植入后晕厥复发比较

 


图2.不同类型患者起搏器植入后晕厥和晕厥前期症状复发比较



图3.器质性心脏病与非器质性心脏病患者起搏器植入后晕厥复发比较 

            


    2017/6/6 15:41:01     访问数:694
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