《周氏口诀》之妊娠高血压疾病

作者:周礼伯[1] 
单位:周礼伯诊所[1]

一、定义、病因、病理生理
  妊娠高压尿蛋肿,
  多脏器功能衰损,
  严重抽搐昏迷死。
  子痫子肿和子晕。
  病因不明营养缺,
  血管内皮细胞损,
  异常滋养侵宫肌,
  免疫岛素遗传因。
  妊娠高压小动挛,
  管窄外周阻力增,
  管壁管内胞损伤,
  体液蛋白漏压升,
  水肿脏器灌流少,
  子宫胎盘血少症。
  脑动痉挛缺充血,
  血栓脑水颅压增,
  血浆尿酸肌酐升,
  少尿无尿肾衰临。
  脑软化痛晕呕恶,
  抽搐昏迷眼失明。
  肾小动挛小球扩,
  内皮胞肿纤维沉,
  肾血流减滤过降,
  尿少尿蛋肿管型。
 
  子痫前期肝功损,
  碱磷酸酶转酶升,
  门静周围出血坏,
  肝包膜下血肿症。
  心血管挛血压升,
  外周收射血阻增,
  低排高阻输出少,
  管内胞损通透增,
  心肌缺血间质肿,
  点状出血坏死损,
  失代偿肺充血肿,
  严重心力衰竭呈。
  全身小动脉痉挛,
  血管壁的通透增,
  血浓血胞比容升。
  下降贫溶红胞损。
  高压凝血因子缺,
  因子变异血高凝,
  如果微血管溶血,
  血小板减肝酶升,
  溶血小板低十万,
  凝血功能严重损。
  妊娠晚期钠潴留,
  水肿尿蛋为特征。
  子痫抽搐酸中毒,
  乳酸量代二碳审。
  子宫胎盘灌注少,
  生长受限胎儿窘。
  胎盘床的血管破,
  胎盘早剥亡生命。
  注:
(一)定义:
  妊娠高血压病以孕妇发生高血压、蛋白尿和水肿为主症,可伴多脏器功能受损或功能衰竭,严重者可出现抽搐、昏迷、甚至死亡。
   妊娠高血压病属于中医学 “子肿”、“子痫”、“子晕”的范畴。
(二)病因
  至今病因不明。多数学者认为有以下病因:
  1.营养缺乏。2.血管内皮细胞受损。3.异常滋养层细胞侵入子宫肌层。4.免疫机制。5.胰岛素抵抗。6.遗传因素。
(三)病理生理变化
  妊娠期发生全身小动脉痉挛是妊娠高血压疾病的基本病理变化。
  小动脉痉挛使管腔狭窄而外周阻力增大,血管壁和血管内皮细胞受损,通透性增加,体液和蛋白质漏出而使血压升高、尿蛋白、水肿、全身脏器灌流减少、子宫胎盘血流减少,对母儿造成危害。
  1.脑:脑动脉痉挛引起脑组织局部缺血、充血,形成脑血栓、脑水肿、颅压升高、脑软化,出现头痛、呕吐、恶心、抽搐、昏迷,累及眼则实力下降、失明。
  2.肾:肾小动脉痉挛,肾小球扩张,内皮细胞肿胀,纤维素沉积于内皮细胞。肾血管痉挛而肾血流量减少,肾小球滤过率下降,出现尿少、水肿、蛋白尿及管型尿等,严重者血浆尿酸浓度升高,血浆肌酐升高出现少尿、无尿时则已面临肾功能衰竭。
  3.肝:子痫前期肝功能受损,血浆碱性磷酸酶和各种转氨酶水平升高,门静脉周围出血是肝脏的特征性损伤,重者门静脉周围坏死,可形成肝包膜下血肿,甚或肝破裂危及母子。
  4.心血管:心血管痉挛而血压升高,外周阻力增加,心肌收缩力和射血阻力增加,心输出量明显减少使心血管系统处低排高阻状态;心血管内皮细胞受损使血管通透性增加而血液进入了细胞间质,造成心肌缺血、间质水肿,心肌点状出血及坏死损伤,严重则心衰;心肌失代偿则肺充血,肺水肿。
  5.血液:全身小动脉痉挛,血管壁渗透性增加,血液浓缩,血细胞比容上升,当血细胞比容下降则合并贫血、溶血和红细胞受损。妊娠高血压者伴一定量的凝血因子缺乏或变异,造成高凝血状态。如发生微血管性溶血则表现为血小板减少,血小板低于100×109/L,肝酶升高,为凝血功能严重受损。
  6.内分泌及代谢:妊娠晚期见钠潴留,以水肿、蛋白尿为特征。子痫抽搐后则见酸中毒,酸中毒的严重程度与乳酸产生的量及其代谢率和呼出的二氧化碳有关。
  7.子宫胎盘血流灌注:血管痉挛时胎盘血灌注流量减少,使胎儿生长受限、胎儿窘迫。如胎盘床血管破裂导致胎盘早剥,可致早产危及母儿生命。
二、妊娠期高血压疾病分类与临床表现
  见高等教材第338页《中医妇科学》列表 
  妊娠二十周高压,
  产后十二周复正,
  上腹不适小板减,
  尿蛋阴性可确诊。
  子痫前期轻度高,
  尿蛋一天超点三,
  压超百四到九十,
  上腹不适头痛患。
  子痫前期重度高,
  每天超两克尿蛋,
  压超百六到百一,
  低于十万血小板,
  血肌酐超百零六,
  微血管性溶血患,
  上腹不适肝酶升,
  头痛脑神视觉眼。
  子痫前期发抽搐,
  没有他因解释圆。
  慢性高压并子痫,
  二十周前无尿蛋,
  二十周后超点三,
  血压再升增蛋白。
  妊娠合并高压慢,
  孕前二十周孕升,
  压超百四到九十,
  产后十三周确诊,
  子痫典型眼固定,
  瞳孔放大牙关紧,
  直视前方斜一侧,
  肌强抽搐呼吸停,
  分钟左右意识丧,
  肌松呼回伴鼾音,
  昏迷醒后记不得。
  抽搐久者深度昏。
  摔伤骨折咬伤呕,
  窒息吸入肺炎病。
  注:
  (一)妊娠期高血压在妊娠20周后首次出现血压超过BP≥140/90mmHg,产后12周恢复正常,伴有上腹不适或血小板减少,尿蛋白阴性(-)。产后方可确诊。
  (二)子痫前期:
  1.妊娠轻度高血压:妊娠20周以后出现血压BP≥140/90mmHg,尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白(+),伴头痛及上腹不适。
  2.妊娠重度高血压:尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白(++),BP≥160/110mmHg,血小板低于10万(<100×109/L)。血肌酐超过>106μmol/L。微血管病性溶血(血清乳酸脱氢LDH升高),肝酶(ALT或AST)升高。上腹不适,持续头痛,脑神经障碍,眼视觉障碍。
  (三)子痫:子痫前期孕产妇抽搐,不能用其它原因圆满解释其症者。
  (四)慢性高血压并发子痫前期:高血压孕妇妊娠20周以前没有尿蛋白,20周以后出现尿蛋白≥0.3g/24h;高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加,血压进一步升高,或者血小板低于10万(<100×109/L)。
  (五)妊娠合并慢性高血压则血压BP≥140/90mmHg,孕前或孕20周以前血压升高,但妊娠期没有明显加重;或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。
  子痫典型发作可见:眼球固定,瞳孔放大,牙关紧闭,直视前方或斜向一侧,继而全身肌肉强直,剧烈抽到,呼吸停止,意识丧失,持续1~1.5分钟,随即肌肉松弛,呼吸恢复,但伴鼾音,患者进入昏迷状态,醒后不能记忆发作前后的情况。
  抽搐时间长者往往陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生舌咬伤、摔伤、骨折。昏迷中如呕吐可引起窒息或吸入性肺炎。
三、重度子痫前期的临床症状和体征
  见高等教材第339页《中医妇科学》列表
  重度子痫前期症,
  收压百八舒百一,
  一天尿蛋超五克,
  随机尿蛋三叉计,
  中枢神经功能碍,
  严重头痛精神变,
  脑血意外视力模,
  眼底出血皮盲眼,
  肝细胞损肝功碍,
  转氨酶高两倍鉴。
  肝包膜肿右上腹,
  肝皮膜血肝破见。
  少尿一天少五百,
  肺水心衰小板减,
  微管溶血凝血碍,
  羊水过多生长限。
  注:
  重度子痫前期症:①血压≥160~180/110mmHg。 ②尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白≥(+++:三个叉叉)以上。③中枢神经功能障碍。④严重头痛,精神状态改变。⑤脑血管意外。⑥视力模糊,眼底出血,少数发生皮质性盲。⑦肝细胞受损,肝功能障碍,血清转氨酶升高至少2倍以上,上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状,肝被膜下出血或肝破裂。⑧少尿,尿量 <500ml/24h。⑨肺水肿、心力衰竭。⑩血小板减少<100×109/L。11.微血管病性溶血。12.凝血功能障碍。13.羊水过多,胎儿生长受限,胎盘早剥早产。
四、诊断与鉴别诊断
  子痫诊断高危因,
  有无头痛上腹眼,
  高压水肿尿蛋白,
  头晕抽搐昏迷辨。
  高压百四九十超,
  注意舒张压改变。
  一天尿蛋超点三,
  踝上水肿呈凹陷。
  尿查比重常规蛋,
  血液浓缩黏度板,
  检查眼底小动脉,
  心电超声胎儿盘。
  血液流变测尿钙,
  平均动压翻身验,
  肝功受损肝酶增,
  蛋白倒置低血蛋,
  总胆红素碱磷升,
  升高肌酐尿毒氮,
  尿酸鉴别慢高压,
  重度子痫前子痫,
  子痫前别慢肾炎,
  癫痫脑瘤脑炎症,
  脑血管畸形破裂,
  糖尿高渗低糖昏。
  注:
子痫诊断 :
  1.病史:患者有子痫的高危因素及临床表现,有头痛、上腹不适和眼病及视力改变。
  2.临床表现:①有妊娠高血压,水肿,尿蛋白,头晕,抽搐,昏迷等。②血压BP≥140/90mmHg,其中要特别注意舒张压的改变。③尿蛋白:每天尿液中的蛋白含量≥0.3g(定性+)。但要注意泌尿系感染\严重贫血、心力衰竭和难产等都可导致尿蛋白。④水肿:为子痫前期的首发症状,特点是从踝部向上延伸的凹陷性水肿。
  尿液:妊娠高血压病要查尿比重、尿常规,24小时尿蛋白定量。
血液:要查血液浓缩(血细胞比容≥35%),血浆及全血黏度情况,凝血障碍则血小板减少,抗凝血酶III下降。
  肝肾功能检查:肝细胞受损则谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)升高,低蛋白血症,白/球蛋白比例倒置。总胆红素和碱性磷酸酶水平升高。肾功能受损则血清尿素氮、肌酐、尿酸增加。由尿酸增高可作慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期与子痫要作区别则要测定CO2结合力及电解质,以能及时发现酸中毒。
  眼底检查视网膜小动脉,以资反映全身小动脉痉挛的程度和妊娠高血压的严重程度,可见视网膜水肿、渗出或出血,重则视网膜剥离。
  测平均脉压,翻身试验(仰卧位时舒张压比卧位增加20mmHg以上可能为子痫前期),血液流变学和尿钙测定。
  其他检查:心电图、超声、心动图、胎盘功能、胎儿发育情况和脑血流图检查学。
鉴别诊断:
  子痫前期要鉴别妊娠合并慢性肾炎。子痫要鉴别癫痫、脑肿瘤、脑炎、脑血管畸形破裂,糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等。   
五、妊娠期高血压的西医治疗
  妊娠高压左卧位,
  镇静吸氧保睡眠,
  检测母儿调饮食,
  合理扩容解痉安,
  降压利尿终止孕,
  镇静注推地西泮,
  灌肠加入氯化钠,
  冬眠合剂降压痫,
  哌替啶加异丙嗪,
  再把氯丙嗪糖添。
  解痉首选硫酸镁,
  控制抽搐再抽患,
  硫酸镁加糖推滴,
  或加利多卡因选,
  镁离二到三点五,
  超过五毫升毒犯,
  膝反减消肌张减,
  言赛复视呼吸难,
  呼吸抑制心跳停,
  发烧烦躁口干汗,
  恶心心悸身无力,
  钙剂消减镁毒专。
  降压扩管肼屈嗪,
  孕妇高压心衰禁。
  Β a 洛尔,
  钙离子剂药地平,
  中枢降压甲多巴,
  扩容利尿少用行,
  妊娠终止或延长。
  子痫控制抽搐症,
  纠正缺氧酸中毒,
  降压护理观病情。
  注:
  治疗妊娠高血压取左侧卧位,每天保证10小时休息,镇静,间断吸氧,保证睡眠充足,监测母儿状态,调节饮食。
  治疗原则:合理使用扩容剂,解痉,降压,必要时利尿,适时终止妊娠。
1、镇静
  ①地西泮,肌注或静脉缓慢推注。如直肠给地西泮20mg加入0.9%氯化钠液保留灌肠。注意每日量超过30mg可能抑制呼吸。
  ②冬眠合剂:解痉降压控制子痫用哌替啶50mg合异丙嗪25mg肌内注射(间隔12小时可重复使用,分娩前6小时禁用)。或西药再加氯丙嗪(哌替啶100mg,异丙嗪50mg,氯丙嗪50mg)再10%葡萄糖500ml静滴,如情况紧急,取以上配方1/3的量加入25%葡萄糖液20ml中缓慢(5~10分钟)静脉推注,余药2/3的量加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注,此法用于硫酸镁治疗效果不佳者。
  ③解痉首选硫酸镁,以控制子痫抽搐和防止再抽搐。
  ④次负荷剂量用25%硫酸镁加葡糖糖液。
  ⑤用硫酸镁加利多卡因肌内注射(具体操作见教材374页)。但要监测镁离子浓度。治疗有效的镁离子浓度为2~3.5mmol/L,如血镁浓度高于5mmol/L则可能镁中毒:膝跳反射减弱或消失,肌张力减退,言謇,复视,呼吸困难,呼吸抑制,心跳停止。有的患者则发烧,烦躁,口干,出汗,恶心,心悸,全身无力等。
  用钙剂解去镁离子之毒副作用,钙剂常用10%葡萄糖酸钙10ml。
2、降压:
  当血压≥160/110mmHg,或平均动脉压≥140mmHg时,应降压到140~155/90~105mmHg。
  ①降压用血管扩张剂肼屈嗪,但孕妇有高血压性心衰者禁用。
  ②用β、a能肾上腺素受体阻断剂:洛尔类(拉贝洛尔,盐酸拉贝洛尔)。“Βa洛尔”:读作“呗打阿尔法洛尔”。
  ③用钙离子通道阻滞剂地平类(硝苯地平,尼莫地平)。副作用有头痛,恶心,心悸,面潮红。
  ④用中枢性降压药甲基多巴,在妊娠期效果较好,副作用是嗜睡,便秘,口干,心动过缓。
  ⑤扩容和利尿降压一般不主张使用。
  ⑥根据情况适时终止或延长妊娠。
  ⑦子痫的处理:控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒,降压,护理,严密观察病情变化。
  终止妊娠:①子痫积极治疗24~48小时后,用药无效。②子痫前已怀孕≥34周或已34周而胎盘功能减退者。③胎儿已成熟者,或不足34周用地塞米松促胎成熟者。④子痫控制后2小时,可考虑终止妊娠。
  终止妊娠用引产或剖宫产术。
  延长妊娠:①孕龄低于32周,治疗后好转且无器官功能障碍或胎儿情况无恶化者。②孕龄32~34周,24h尿蛋白定量低于<5g者,胎儿生长轻度受限,胎盘检测指标良好者,羊水轻度过少者,胎儿缺氧好转者。
  产后子痫多发生在产后10天内,故应防产后子痫。
六、妊娠高血压疾病的中医治疗
  妊娠高压肿晕痫,
  肝脾肾损风火痰。
  子肿利水不峻下,
  子晕平肝潜阳安,皮
  子痫息风安神痉,
  不用滑利温燥散。
  脾肾两虚食少软,
  白术散加五苓散。
  气滞湿阻中晚孕,
  天仙藤散胀晕患。
  阴虚肝旺杞菊地,
  潮红头痛鸣晕眩。
  脾虚肝旺食少软,
  眩冒钩丹半术天。
  肝风内动铃钩汤,
  眩晕面红抽弓反。
  痰火上扰牛黄清,
  晕闷抽搐喉鸣痰。
  成药宫黄牛黄清,
  济生肾气五苓散。
  注:
  妊娠高血压疾病水湿停聚者则子肿,阴虚阳亢或痰火上扰则子晕。子肿、子晕进一步发展则肝阳上亢、肝风内动或痰火上蒙清窍,出现抽搐昏迷者则为子痫。
  以肝、脾、肾亏损,阴血不足为本,进而产生风、火、痰为标。
  治疗当“治病与安胎并举”。子肿当利水化湿,但勿过用峻下、滑利、逐水药物。子晕当平肝潜阳,但勿过用温燥辛散之品。子痫当清肝息风,安神定痉,或中西医结合、西医为主治疗。
   1.属脾肾两虚证则子肿,按之凹陷,倦怠懒言,身软乏力,腰膝酸软,食少肢冷,当健脾温肾,行水消肿,用白术散合五苓散加山药,菟丝子。
  2.属气滞湿阻证则子肿,头晕胀痛,胸胁脘部闷胀,治当理气行滞,除湿消肿,用天仙藤散。
  3.属阴虚肝旺证则妊娠中晚期头晕目眩,头痛耳鸣,面潮红,心烦失眠,口干舌红,少苔,脉弦细滑数,治当滋阴养血,平肝潜阳,用杞菊地黄丸。
  4.属脾虚肝旺证则妊娠中晚期,子肿头昏头重如眩晕状,胸闷,心烦,呕逆泛恶,神疲肢软,食少舌胖,治当健脾利湿,平肝潜阳,用钩藤、丹参加半夏白术天麻汤。
  5.属肝风内动证则妊娠晚期、产时或新产后发病,症见头痛眩晕,视物不清,突然四肢抽搐,两目直视,牙关紧闭,角弓反张,甚者昏不知人,颜面潮红,心悸烦躁,舌红苔薄黄,脉细弦滑或弦滑数,治当滋阴清热,平肝息风,用羚羊角钩藤汤。
  6.属痰火上扰证则妊娠晚期,或分娩时或新产后,头晕头重,胸闷烦躁泛恶,面浮肢肿,卒然昏不知人,面部口角及四肢抽搐,气粗痰鸣,舌红苔黄腻,脉弦滑数,治清热豁痰,息风开窍,用牛黄清心丸加竹沥、天竺黄、石菖蒲。
  中成药用安宫牛黄丸、金匮肾气丸、五苓散。


    2017/5/30 10:01:47     访问数:631
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