心房颤动与左心耳封堵

  心房颤动(AF)是最常见的心律失常,患病率逐年增加,到2050年房颤患者至少增加一倍。房颤最严重的后果是脑卒中,房颤增加卒中发病率和死亡率,使血栓栓塞并发症的风险增加5倍。过去十年,房颤的抗栓治疗发生了巨大变化。易于使用的房颤风险评分,如CHADS2和CHA2DS2-VASc评分,促进了抗血栓药物的使用。另外,直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂已成为华法林的替代药物,他们与华法林同样有效,而且颅内出血发生率低。
  房颤血栓栓塞并发症的主要机制左心耳(LAA)血栓脱落,90%的房颤相关的左心房血栓位于左心耳。这是封堵或切除左心耳预防全身及颅内栓塞事件的理论基础。过去十年中,已经开发了几种封堵左心耳的装置。
  ASSERT研究纳入植入心脏起搏器的患者,直接用心房电极记录房颤与脑血管事件的关系,观察卒中或全身性栓塞发生前一个月内的大于6分钟的房颤。发现只有15%患者发生房颤相关的栓塞事件,大多数血栓栓塞事件发生在房颤发作之前或之后的很长一段时间。这些观察表明房颤发作与血栓形成没有必然的直接因果关系,房颤可能只是增加卒中风险的的标志,可能有别的机制参与血栓形成,局部内皮凝聚和/或解剖因素(例如LAA小梁)在血栓形成可能与房颤发作同样甚至更重要。
  房颤患者行心脏手术同时可以一并安全地有效的切除左心耳。然而,并没有足够证据表明在心脏手术过程中切除左心耳能够减少卒中的风险。从理论上讲,开胸手术或胸腔镜切除左心耳与血管内装置相比有潜在优势,由心外膜切除或剪裁左心耳,无异物引入循环系统,不会发生装置上的血栓形成。而且经皮血管内植入装置,推荐短期使用华法林和长期使用阿司匹林使该装置的内皮化,这在心外膜入路是没有必要的。一项大规模外科左心耳封堵研究(LAAOS III),正在对心脏手术过程封闭左心耳的疗效进行评估。
  目前左心耳封堵预防卒中的证据主要基于 PROTECT AF研究和 PREVAIL研究。这两项研究都是随机对照比较应用Watchman封堵装置和华法林的非劣效性实验(2:1设计),主要复合疗效终点为卒中(包括出血和缺血性卒中),全身栓塞,心血管死亡。Watchman装置成功植入后,联合应用华法林(INR,2-3之间)和阿司匹林(81mg/天)45天,此后经食管超声心动图证实无装置相关的血栓或无残余泄漏> 5毫米,可以停用华法林。
  PROTECT AF研究纳入707例CHADS2风险评分> 1的阵发性、持续性或永久性房颤患者,88%的患者成功植入Watchman装置。平均随访18个月,显示主要复合终点左心房Watchman装置封堵不劣于华法林[10]。由于随访中不良事件(主要是围手术期并发症)而对Watchman装置封堵有所担心(1.1%围手术期卒中和4.8%心包积液,需要经皮或外科引流术)。为了解决这些问题,FDA要求进行后续研究,在PREVAIL研究中,纳入了407例CHADS2评分稍高的患者(平均CHADS2评分2.6±1,PREVAIL研究  vs  2.2±1.2, PROTECT AF研究),发现围手术期不良事件发生率低(2.2%),装置植入成功率高(95%)。Watchman装置封堵的长期随访复合终点(卒中,全身栓塞,心血管或不明原因死亡)不劣于华法林,重要的是,缺血性脑卒中事件出现的更晚,常在14个月后。
  最近Holmes等对PROTECT AF研究和 PREVAIL研究的数据进行了荟萃分析[12],包括另外两个注册机构的结果数据(CAP1及CAP2)。该结果录入了2406例患者(1877例Watchman装置封堵和382例华法林),5931患者-年随访数据可用。荟萃分析显示左心耳封堵不劣于华法林,复合终点的危险比为0.79(95%可信区间:0.53-1.2;P = 0.22)。装置封堵与华法林比较,全因脑卒中或全身性栓塞发生率为1.75 vs 1.87 事件/100患者每年(P = 0.94)。如果把手术操作相关的卒中包括在内,装置封堵组缺血性卒中发生的更多(1.6 vs 0.9事件/ 100患者每年,P = 0.05)。但装置封堵组出血性卒中发生的更少(0.15 vs 0.96事件/100患者每年,P = 0.004)。装置封堵组心血管死亡和不明原因死亡均明显减少(危险比:0.48;P = 0.006),这种获益认为是出血性卒中减少的结果。
  荟萃分析的结果表明,对于预防卒中左心耳Watchman封堵与华法林疗效相当,但出血性卒中发生更少,同时也提醒我们要谨慎使用华法林。
  2015年3月,FDA批准Watchman左心耳封堵术设备用于预防房颤卒中, “1.基于CHADS2和CHA2DS2-VASc评分,卒中和全身性栓塞的风险增加,并推荐抗凝治疗;2.由经治医生判断适合使用华法林;3.有一个适当的理由寻求非药物替代方案,并且与华法林比较,充分考虑了安全性和有效性”。目前临床现实状况是左心耳封堵术主要用于认为不适合抗凝的患者,例如严重出血(反复出血)患者。
  左心耳也是人体有用的器官,研究发现左心耳可通过分泌利钠肽参与人体循环容量和心脏功能的调节。近来的研究发现左心耳的心肌内有多种祖细胞,推测可能参与心脏损伤的修复。因此,左心耳的去除或堵闭有可能影响心脏的功能。但是,这些功能与房颤时并非中风的对患者的不良影响相比较,已经不是重要的问题。
  尽管有一些限制,对于那些口服抗凝剂有绝对禁忌的,又有很强的适应症需要抗凝治疗的,左心耳封堵是有效的替代治疗。在我国左心耳封堵尚处于起步阶段,有必要对左心耳封堵相关的研究进一步了解和提高认识,以便把握机遇,紧跟房颤领域的发展潮流,提高国人的治疗水平。


    2017/5/20 20:14:03     访问数:502
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