冠心病患者介入术后中西医双心治疗策略

  我国冠心病的发病率与死亡率呈升高趋势,PCI是治疗冠心病的主要方法之一。我国每年PCI手术量已超过50万,成功率高达91%~97%。PCI可有效缓解冠心病症状,降低病死率,改善预后[1]。但对多数患者而言,疾病、手术治疗风险、支架造成的经济问题及术后再狭窄等因素都会给患者身心带来负担,易产生焦虑、抑郁等情绪,严重者可影响疗效及生存质量。2014年欧洲心脏学会(ESC)认为抑郁为心血管疾病的独立危险因素。与此同时,美国心脏学会(AHA)在Circulation中也强调了抑郁对于急性冠脉综合症患者的危险性[2]。因此,成功的PCI治疗虽然挽救了濒临死亡的心肌,但并不一定真正改善患者的生活质量。临床医生在积极救治患者心脏疾患的同时,还应善于发现所伴随的心理问题,并及时干预才可能使病人得到心脏、心理全面康复,使PCI疗效最大获益化。
一、冠心病PCI术后常见的心理问题及产生的原因
  1.1 常见的心理问题
  PCI术后荷兰Eramus医学中心对715例冠心病PCI术后随访1年发现:合并焦虑症状者占75.6%,合并抑郁症状者占81.4%。Astin F等人报道,进行PCI的围手术期就会出现临床相关的焦虑症状(24%~72%)。PCI术后常见的心理问题除抑郁、焦虑、惊恐、应急外,还有情绪反应的躯体化、错误的认知行为等。躯体化是指PCI术后伴发焦虑抑郁的患者仍有胸痛的感觉,严重时会有气促、濒死感,胸痛的性质较PCI治疗前有所不同,常在休息无所事事时发作,气促的症状与客观体征不符合,心电图记录也无明显的动态变化,心肌损伤标记物检测结果正常,但患者常说含服保心丸可以缓解,甚至在患者不知情的情况下给予维生素片含服也可缓解。还有的患者在PCI治疗后会产生心前区异物感。错误的认知行为包括高估自己疾病的严重程度、猝死发生的可能性、缺乏重归社会的自信,治疗依存性差,吸烟、暴饮暴食、体力活动少等不健康的生活方式,不能重新工作、正常性生活、回归各种社会活动等。
其中研究报道最多的抑郁和焦虑。流行病学调查显示,抑郁是心血管疾病独立的危险因素,显著降低患者生命质量,增加心血管疾病发病和死亡风险。但是焦虑对心血管疾病的影响,结论不一致,绝大多数研究结果显示有害[3]。例如Damen等在对1234例应用雷帕霉素药物洗脱支架的患者7年随访中发现,全因死亡率为15.2%(187例),伴有抑郁的324例患者中76例(23.5%)死亡,非抑郁组910例中仅有111例(12.2%)死亡,累积死亡风险前者明显高于后者[4]。荷兰Eramus医学中心对1211名PCI术后患者十年的随访研究发现存在抑郁的患者累积全因死亡率较无抑郁者高,分别是37%、20%,伴焦虑患者与无焦虑者无明显差异。校正后,抑郁仍是PCI术后全因死亡率的预测因子,但焦虑可提高PCI术后患者10年的全因死亡率[5]。韩国的对133名冠心病PCI术后患者的一年随访研究认为抑郁和焦虑是PCI术后患者复发心血管事件的强烈预测因子[6]。
  1.2 产生的原因
  PCI术后患者易产生抑郁焦虑等心理问题可能与其教育水平较低、对护理质量的理解有误、手术失败、手术后遗症、潜在的心脏功能障碍等有关[7]。并且术后抑郁焦虑程度个体差异程度大,女性患者抑郁相对较为明显,男性患者易于焦虑[8]。美国著名内科专家弗雷德曼教授通过长期的临床观察,发现D型为心脑血管病易感性格,因此,D型性格与冠心病之间的关系国内外学者研究较多。对1411名PCI术后患者进行10年的随访发现,D型人格的患者发生抑郁的可能性是其他型人格的3.08倍,发生焦虑的风险增加了3.43倍[9],但全因死亡率并未明显增加[10]。值得注意的是,有研究发现PCI术后患者住院期间并不易得抑郁和焦虑,但出院一年后抑郁和焦虑的发生率明显增加[11],临床医生应加强冠心病PCI术后患者出院后的随访和相关心理治疗。
二、诊断
  2.1做出鉴别诊断,排除器质性心脏病
  冠心病PCI术后患者的心理问题基本有两种情况:一,以心血管症状为表现的心理问题。二,心血管疾病引发的心理问题。所以我们临床医生应仔细询问患者的发病情况,结合体格检查和相关检查资料,避免遗漏器质性心脏病。如果是心脏病更紧急,比如急性冠脉综合征、恶性心律失常,我们一定要先处理心脏问题,解除危及生命的状况,再解决心理问题。
  2.2 三问法
  在《心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》推荐采用简短的三问法:1)是否有睡眠不好,已经明显影响白天的精神状态或需要用药?2)是否有心烦不安,对以前感兴趣的事情失去兴趣?3)是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现能够解释的原因。3个问题中如果有2个回答是,符合精神障碍的可能性80%左右。
  2.3患者自评抑郁焦虑量表
  在《心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》推荐《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项(PHQ-9)》、《广泛焦虑问卷7项(GAD-7)》、《综合医院焦虑抑郁量表(HAD)》、《焦虑自评量表(SAS)》、《抑郁自评量表(SDS)》等。量表的应用还要结合患者的客观情况以及配合程度。
  2.4 生物标记物
  生物标志物对于疾病的早期诊断、进展、预后判断、治疗措施的有效性等具有重要的意义。因此,寻求抑郁的生物标志物也是国内外学者关注焦点。近期加拿大学者综述中指出目前研究显示出与抑郁最为相关的生物标志物有TNF-α、内皮素-1、内皮祖细胞、脑源性神经生长因子、二十二碳六烯酸等[12]。冠心病抑郁的生物标志物还需要系统深入地研究。
三、治疗
  3.1 非药物治疗
  在临床诊疗中发现部分心血管病患者因缺乏对自己疾病的正确认识,错误估计自己病情的严重程度,导致频繁就医、逛医等行为。因此,开发一些针对性的心血管病患者特异性的认知行为治疗措施,可能对冠心病PCI术后患者有益。非药物治疗还包括人际心理治疗和运动治疗。
  大部分研究认为,认知行为治疗和人际心理治疗可明显改善抑郁症状,但不能改善冠心病患者的远期预后。有氧运动和心脏康复治不仅能改善抑郁的症状,还能提高心脏病患者的生活质量[13-16]。2013年UPBEAT研究将冠心病合并抑郁患者随机分成三组:运动疗法组、舍曲林药物疗法组和安慰剂组,经过16个月的随访,与安慰剂组相比,运动和舍曲林都明显改善了抑郁症状和心血管生物学指标,运动组和曲舍林组之间无统计学差异[17]。目前集运动、心理、营养等为一体的综合性心脏康复因其费用相当昂贵,在我国面临巨大的挑战。
  3.2 药物治疗
  3.2.1 西医
  目前主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、特异性5-羟色胺能抑制剂(NaSSA)和复合制剂黛力新等。SSRI是当今治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药,研究认为该类药物用于心血管疾病患者相对安全。但由于一般2周以上才起效,要提前给患者做好解释工作,让其有耐心配合治疗。CREATE研究建议临床上使用SSRI(西普肽兰或者舍曲林)+临床处理治疗冠心病[18]。苯二氮唑类用于焦虑和失眠的治疗,特点是抗焦虑作用起效快,适用于高血压伴焦虑及失眠者效果较好。由于老年患者代谢慢,有一定成瘾性,现在临床一般作为抗焦虑初期的辅助用药。黛力新的特点是起效快,使用方便,价格经济,但对传导阻滞患者慎用,同时,该药撤药时要缓慢。
  上述药物均可改善患者的焦虑抑郁情绪,但没有改善患者的心血管预后。有学者认为真正有效的治疗是内在机制的干预而非抑郁本身[19]。还有学者认为焦虑抑郁导致血小板激活和炎症因子激活与心血管疾病预后不良有关,因此,治疗的重点是筛查出焦虑抑郁,有焦虑抑郁的患者加强抗血小板激活治疗和抗炎治疗。这一观点是否可改善患者的心血管病预后,目前还未见相关研究[20]。
  3.2.2 中医
  目前,冠心病PCI术后的双心治疗越来越受到重视,冠心病患者在PCI术后服用中药的比例越来越大,且已被证实有良好的疗效。在比较藏红花与氟西汀在改善PCI术后患者抑郁症状的功效与安全性的随机双盲试验中发现,40例被诊断轻到中度的抑郁症患者,分别接受两种药物为期6周的治疗后,结果表明两种药物有相同的抗抑郁疗效,安全性较好[21]。万苏平等对80例PCI术后患者的临床研究发现心可舒片可有效治疗冠心病PCI术后的抑郁焦虑患者,有效提高患者的生存质量[22]。
  冠心病PCI术后频繁伴有心理障碍,特别是情绪异常。然而临床上心理问题被严重低估,根据目前的临床资料经验,暂无有效的PCI术后心理障碍治疗的指南。但对于PCI术后的患者,我们心血管临床医生对PCI术后常见心理障碍如抑郁、焦虑的辨识及治疗的能力,尽可能减少情绪因素对PCI术的负面影响,改善患者的生存质量和预后。

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