颈椎小关节脱位1例

1.病例资料
  病史:女,52岁,跌伤后颈痛伴左上肢痛21天入院(2017.5.3)。21天前(2017.4.12)从楼梯跌倒在地,姿势不详。清醒后感颈痛,左上肢疼痛,口服止痛药,经当地盲人颈部按摩无效。近3天左上肢疼痛加重,夜晚不能入睡。过去史:5年前行心脏手术,2年因颈椎病行颈4/5和5/6前路融合术。
  查体:颈部向右轻度选择僵直,左手中指背侧痛觉减退,左肱三头肌肌肉4级。其余肢体感觉运动正常,腱反射正常,病理征阴性。
CT:颈6/7右侧小关节尖端对顶,左侧小关节脱位。颈6椎板骨折,颈7椎右侧上关节突骨折,颈7椎上终板骨折。颈4/5和5/6椎间已融合。

 

  CT:右侧颈7上关节突骨折,颈6/7小关节对顶。

 


  CT:左侧颈6/7小关节脱位


  CT:颈7椎上终板骨折,颈6/7脱位。颈4/5和5/6椎间已融合。

 


  CT:颈6/7右侧小关节尖端对顶,左侧小关节脱位。颈6椎板骨折,颈7椎右侧上关节突骨折,颈7椎上终板骨折。
  MRI:颈6/7脱位,脊髓受压不明显。颈6/7椎间盘左侧突出到椎间孔。

 


  MRI:颈6/7脱位,脊髓受压不明显。

 

  MRI:颈6/7椎间盘左侧突出到椎间孔。
2.诊断
  ⑴颈6/7小关节左侧陈旧性脱位;⑵左侧颈7神经根损伤。
3.手术
  于伤后23天行手术(2017.5.5)。手术方式:⑴前路颈6/7小关节开放复位、椎间植骨融合、钢板内固定;⑵后路颈5-胸1椎弓根内固定、椎板间植骨融合术。
  手术记录:全麻后行Gardner-Wells牵引,砝码8公斤,手法屈曲和旋转,尝试3次失败,改用前路开放复位方法。保持牵引,右侧Smith-Robinson切口,由于上次手术,粘连严重,仔细分离至椎前,小心保护食管。取出颈6钢板左侧一枚螺钉,颈7椎体右侧钻孔,安放Caspar撑开器。切除椎间盘,左侧椎间孔神经根减压。撑开和轻轻左右旋转撑开器复位,尝试2次失败。改用前路经椎间孔颈7上关节尖端切除术,复位成功。拟安放Zero-P椎间融合器,颈7椎上终板骨折,固定位置和强度不佳。遂取出上次颈椎前路钢板,颈6/7椎间安放自体骨植骨的cage,安放4孔钢板固定。检查食管,安放对口两根引流管,一根备用作冲洗管,关闭伤口。后路Mayfield头架固定体位,后正中切口,颈5到胸1椎椎弓根螺钉固定,椎板去皮质,移植异体骨,安放引流管,关闭伤口。手术时间前路80分钟,后路70分钟。
  术后:左上肢疼痛即刻消失,四肢感觉运动正常。术后次日2次饮美兰水300ml,前路伤口引流液无蓝染,遂正常进食。术后3天拔出引流管,不带颈托下床活动,7天出院。
  术后X片:

 


  术后X片:脱位复位,内固定位置好。(注:颈胸段侧位X片难以显像,可以斜位30度,尾倾30度照片。)
  术后CT:

 


  术后CT:脱位复位,内固定位置好。
术后MRI:


  术后MRI:脱位复位,椎管及椎间孔无受压。
4.讨论
  复位。颈椎小关节脱位的原则是越早越好,有条件尽量急诊复位,避免脱位后的脊髓损伤。传统复位方法包括闭合复位、前路开放复位、后路开放复位3种方式。闭合复位的成功率报道为0-100%,前路开放复位成功率为75%左右,不成功的原因主要有:陈旧性损伤、伴有小关节骨折,伴有椎体骨折、复位者的经验等。本例由于手术3周、颈7右侧上关节突骨折、颈4-6融合的原因,闭合复位和前路开放复位失败,采用anterior facetectomy 技术才复位成功。如果没有anterior facetectomy技术,需要后路开放复位,会增加手术时间和创伤。

 
  Anterior facetectomy 复位和Z3前路椎弓根钉固定病例。
  减压。颈椎小关节脱位常伴有椎间盘突出,偶有巨大型突出,但是否需要在复位前切除椎间盘减压仍有争议。有报道复位前没有切除椎间盘,复位后出现脊髓损伤症状的个案。也有大宗病例报道复位前没有切除椎间盘,复位后没有出现脊髓损伤症状。本人以前在临床中如果椎间盘突出不明显,偶尔采用闭合复位。现在基本上全部采用前路先减压,再复位的方式,以避免脊髓损伤。采用翘拨、撑开旋转等方法,90%以上患者可成功。对失败病例,采用anterior facetectomy技术,发现2月内的脱位均可成功。
  固定。越来越多的作者建议颈椎小关节脱位采用前后固定,尤其是颈6/7脱位。本例患者由于颈4-6融合,颈6/7剪力增大,更应前后固定。如果没有颈4-6融合,为了保留运动节段,应只固定颈6/7节段。
  融合。根据颈椎三柱理论和植骨床面积解剖来看,颈椎椎间植骨融合最为可靠,所以,颈椎脱位单纯后路手术,不但有减压方面的弊端,也有融合方面不足。
  手术入路。颈椎小关节脱位的手术入路包括前路、后路、前后路、后前路、前后前、后前后。入路的选择要根据复位、减压、固定和融合选择,也要根据术者的手术喜好。后前路手术后路复位后固定时,由于颈椎非常不稳,安放连接棒少数情况下会引起复位的颈椎轻度移位,偶尔会出现后前后手术的情况。本例术前设计不取上次手术钢板,前路放Zero-P椎间融合器,术中改变手术方式。如果术前准备前路椎弓根钉钢板,可一次完成手术,不需要后路手术。颈椎脱位从减压、复位、融合和固定来说,先前路减压、再前路复位、椎间融合、前路椎弓根钉固定,单一前路完成手术无疑是最优手术方式,但前路复位成功率和前路椎弓根钉技巧及钢板为其不确定因素,而anterior facetectomy 复位技术和Z3椎弓根钉板可以克服这两种困难,是值得考虑的选择。
  颈椎前路翻修手术食管损伤。食管瘘颈椎前路初次手术的发生率为0.3%—4%,理论上翻修手术发生率会明显增加。术中操作仔细和反复检查,有时也会有隐匿性损伤,但食管破口一般会小于1cm,采用基本治疗1周以上一般会痊愈。基本治疗包括禁食、水,创口引流,胃管肠内营养或静脉营养,抗生素的使用。如果加上有效的伤口冲洗,成功率会更加提高,这是本例安放一根备用作冲洗管的原因。
  2017.5.15(No. 64)


    2017/5/15 20:10:05     访问数:718
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