张海涛专访:呼唤关注低心排综合症 提高心脏重症临床水平

作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]
  365医学网:张教授,您好!感谢您接受我们的采访!现在《低心排血量综合症中国专家共识》已经推出,这是国内首个低心排共识,您作为撰写该共识的核心专家之一,可否请您简单介绍下撰写共识的初衷?

  张海涛教授:低心排血量综合征是一组以心排血量下降外周脏器灌注不足为特点的临床综合征,心脏外科术后多见,且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。低心排延长患者住院时间、增加并发症及死亡率、增加医疗费用,给患者和医疗资源带来沉重负担,是临床医生面临的巨大挑战。低心排是一广义概念,临床上有很多相似术语,如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同,与心源性休克有相似的病因及血流动力学特点但又有所区别。目前欧洲、美国、中国均有针对急性心力衰竭的临床指南,但这些指南对于低心排患者并不完全适用。本专家共识通过文献复习结合临床经验致力于统一低心排临床概念,针对低心排的病因、监测、治疗等方面做出相应推荐,优化诊疗过程,改善患者血流动力学、提高生存率。本共识基于大部分心脏外科相关研究及经验,但其应用不仅限于心脏外科人群,心脏重症范畴内患者均可适用。

  365医学网:据了解,低心排血量综合症是心脏术后最常见的并发症,也是影响手术死亡率的重要因素 。还请您谈谈《低心排血量综合症中国专家共识》的推出,将会对临床及科研产生哪些方面的影响?

  张海涛教授:低心排的诊断治疗是很多临床医生尤其是心血管医生及重症医学、急诊、麻醉医生在日常工作中经常面临的临床问题。我希望通过查阅文献和结合专家经验为大家梳理低心排诊断、评估、治疗方面的相关知识,让大家在繁复的临床工作中能够利用以循证医学为基础结合专家经验的低心排共识更加规范的指导临床实践。令人遗憾的是,目前低心排相关高质量临床研究尚十分缺乏,我希望大家在利用共识进行临床实践过程中不断关注低心排诊治相关内容,设计并进行高质量的临床研究,我相信随着相关研究的不断深入我们将能够提出对患者更加有益的推荐意见,不断更新共识,甚至在更多高质量的研究不断出现后撰写低心排诊断治疗指南,更好的为临床医生及患者服务。

  365医学网:对于低心排患者,请您介绍下应当进行哪些方面的评估?

  张海涛教授:(1)低心排患者应进行心电监护。心电监护可在第一时间提供患者心律及心率基本信息,包括快速或缓慢型心律失常, ST段及T波改变也可给心肌缺血提供重要诊断价值。心电监护可快速及时发现上述改变,评估治疗效果。

  (2)低心排患者应进行有创动脉压力监测。无创血压监测在高血压或低血压、心律失常或有外周动脉硬化时,准确性差,因此不适用于重症病人的血压监测。有创血压监测通过外周动脉置入导管,直接监测动脉内的压力变化。通过压力换能器,将压力转换为电信号,以直观的血压波形显示,数值更准确、详细。可以提供即时、持续和直观的血压变化。
  (3)低心排患者应进行中心静脉压(CVP)监测。中心静脉压监测对评价患者容量状态、有无心包填塞、右心功能、心脏顺应性等方面提供线索,所有低心排患者均应进行中心静脉压监测。
  (4)低心排患者前负荷的评估应当结合多种监测方法提供的数据(如中心静脉压、超声心动、肺动脉漂浮导管等)及临床表现,而不是根据某一个指标来决定。动态监测比单一时间点监测对前负荷的判断更有意义。单一时间点监测易受到多种因素影响,如测量误差、患者状态、操作者差异等,且任何评估前负荷的方法均只是对心室前负荷即心室舒张末容积进行间接推测,因此应当结合多种监测方法提供的数据、患者临床表现及对容量治疗的反应来评估前负荷状态。动态监测可尽量减少测量中的误差并可判断对治疗的反应性,比单一时间点监测更具意义。一些对于操作者手法较为依赖的监测项目如超声心动建议由同一操作者进行。
  (5)应评估低心排患者左右心室功能。左心及右心功能不全、心脏收缩功能及舒张功能不全均会导致低心排。因左心室和右心室的解剖、生理及病理生理改变不同,对于左心、右心、收缩、舒张功能障碍的处理存在差异。因此有必要明确低心排是由哪一心室收缩或舒张功能障碍引起,有针对性地进行处理。评估方法包括超声心动、肺动脉漂浮导管、脉搏轮廓分析等。
  (6)对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善不明显患者应进行包括心排血量监测在内的有创血流动力学监测。
  (7)以动脉血乳酸水平作为低心排严重程度的判断指标;以动脉血乳酸水平的变化趋势作为预后判断指标。动脉血乳酸是反应组织灌注是否充足及组织氧供需平衡的敏感指标,乳酸的升高与低心排的严重程度成正相关性。应当对低心排患者监测乳酸水平及其变化趋势。
  
  365医学网:对于哪些病人需要进行心排血量监测,有哪些方法,可否请您解答下?

  张海涛教授:对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善不明显患者应进行包括心排血量监测在内的有创血流动力学监测。不建议对所有患者进行有创心排血量监测,但对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善不明显患者应进行包括心排血量监测在内的高级血流动力学监测。有许多评估患者心排血量更加微创或无创的方法应用于临床,有研究表明,超声心动、无标定脉搏轮廓分析法均可在重症患者中监测心排血量。阻抗法无创动态心排血量监测可快速评估心排血量及其他血流动力学指标,连续、动态、实时监测血流动力学变化及评定治疗效果。不仅可提供心脏指数、每搏量、每搏量指数、心率、心排血量,还提供心肌收缩力指数、舒张早期充盈率、外周血管阻力等反映心肌收缩力、前负荷和外周血管阻力的指标。可以通过心血流阻抗图和血流动力学平衡图辅助鉴别低心排时收缩或舒张性心功能不全。有研究表明在急重症病情时该检查快速评估心排血量,鉴别心源性或非心源性病因,预测急性重症疾病的结局和指导治疗。

  365医学网:对于低心排的治疗之所以要选择选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略,可否请您讲解下其中的原因?

  张海涛教授:低心排是以心排血量下降后心排血量与外周器官氧需求不匹配为核心。无论是针对心脏本身的处理还是心脏和外周器官之间的处理都应当尽量以维护氧供需平衡为准则,以增加氧供及降低氧耗为目的,在设定血流动力学目标、药物选择、机械循环辅助装置的应用、机械通气、镇静、营养支持等方面充分体现氧供需平衡理念,既要避免氧耗大于氧供造成组织器官缺血缺氧,也要避免以增加心脏做功为代价所造成不必要的氧供大于氧耗。降低机体氧耗的方法包括积极处理发热,维持体温在正常水平甚至对于严重低心排患者进行浅低温治疗;给予适当镇静镇痛,但应当注意某些镇静镇痛药物的心血管及呼吸抑制作用;进行机械通气减少呼吸做功。

  365医学网:张教授,请您谈谈低心排的综合治疗是如何体现的?

  张海涛教授:要积极纠正导致低心排的可逆因素。优化容量状态,维持前负荷处于最佳水平。对于低心排患者出现器官灌注不良时可使用正性肌力药物来增加心肌收缩力、增加心排血量,改善重要脏器灌注,减少器官功能衰竭的发生。应当充分掌握各种肾上腺素能受体激动剂的α、β作用可能会对心率、心肌收缩力、前后负荷的影响,根据需要选择合适的药物。考虑到正性肌力药物的不良反应,可选用不增加心肌耗氧的正性肌力药物。稳定心率及心律,维持窦性心律,起搏器依赖者保证房室同步。药物治疗效果不理想者使用机械循环辅助治疗,机械循环辅助装置的选择取决于心肌受损的程度、患者呼吸功能、辅助装置的特点、辅助装置对血流动力学参数改善的情况、适应症及禁忌症、辅助装置的可获得性、医护团队对辅助装置知识技术管理水平的掌握等。成功的关键在于应用及撤除辅助装置时机的把握和并发症的防控。低心排可因左心排血受阻出现肺淤血、肺水肿,影响肺泡内氧交换,当利尿等治疗对肺水肿改善效果不佳时应考虑应用机械通气;肺通气障碍时,二氧化碳潴留可使肺动脉压升高影响右心功能,应当给予机械通气改善呼吸功能。机械通气可减少呼吸肌做功,降低呼吸肌氧耗,减少心脏为满足呼吸运动做功,有利于低心排期间受损心肌休息。低心排时肾脏灌注减少,急性肾损伤及肾功能不全发生率高。应每小时精确记录患者尿量,根据心肺功能情况选择利尿治疗,利尿剂抵抗现象多见,利尿效果不佳时可选择增加利尿剂剂量、以持续泵入方式给药、联合不同作用机制利尿药物、使用重组人脑利钠肽。大部分现有利尿药物均会不同程度增加肾脏损伤。当利尿剂抵抗、心肺液体负荷重、组织器官灌注不足酸中毒时应积极行肾脏替代治疗。要充分评估患者疼痛及躁动水平,通过镇痛、镇静治疗降低心脏及外周氧耗。纠正贫血,血红蛋白低于80g/L考虑输注红细胞,维持红细胞比容>25%,血红蛋白的目标值应根据患者年龄、器官储备情况、疾病严重程度、心功能状态、氧供需平衡指标等综合、个体化决定。随器官缺血缺氧危险程度的逐渐增高,在充分评估输血带来相关风险的前提下适当提高血红蛋白目标值以增加血液携氧能力。给予适当营养支持治疗。加强低心排期间感染预防、监测及治疗。
    2017/5/13 19:27:57     访问数:2325
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