远程心电监测在冠心病康复的临床应用

  远程心电监测已不陌生,广泛应用于心血管疾病的诊治,本文主要探讨其在冠心病康复中的临床应用。主要包括以下四部分内容:冠心病流行病学特点、冠心病康复现状、远程心电监测的临床应用及典型病例分享。

一、冠心病流行病学特点

  据2015年中国心血管病报告,中国冠心病死亡率呈上升趋势,但上升幅度略减(2002~2014),2014年冠心病的死亡率为107.5/100000(城镇)和105.37/100000(农村),总体城镇高于农村,男性高于女性(图1)。



  中国心血管疾病住院费用逐年增加,尤其是急性心肌梗死成倍增长,全年心血管疾病医疗费用为1300亿元人民币。死亡原因主要是患者在院外突发急性心肌梗死或恶性心律失常,失去了早期诊断救治时间,导致病情恶化,甚至现场发生心脏猝死(图2)。研究发现成功的再血管化治疗可以降低死亡率,降低心梗发生、再次血运重建、VT/VF及心绞痛再住院率(图3,4)。

二、冠心病康复现状

  随着介入技术的快速发展,冠心病患者在早期开通梗塞血管、降低早期病死率、挽救濒死心肌及改善左室功能等方面获益。然而,即便是再血管化治疗后的冠心病患者,仍然存在反复发病、住院,重复冠状动脉造影与血运重建及医疗开支不堪重负等问题;而对于冠心病患者,调研发现30%出现身体活动受限,30%无法回归正常生活,45%伴焦虑抑郁和25%停止性生活,严重影响了患者的生存质量。那么对于PCI术后患者的困惑,主要是怎么更好的恢复?是否能回去工作?需要做哪些改变?及以后该怎么办?

  近年来,心脏康复在中国已不陌生,尤其是各大开展介入治疗的三甲医院已陆续开展,但对很多心血管医生而言,心脏康复是比较遥远而神秘的。但研究显示,以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因病死率15~28%,心源性病死率下降26~31%,猝死降低37%。众多证据表明心脏康复是心血管疾病治疗的重要手段。

  心脏康复是多方面、多学科合作的各种干预措施。包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等,使患者改善生活质量,回归正常社会生活,并预防心血管事件的发生。对于冠心病患者来说,心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程;能够降低心肌梗死患者的死亡率;并可使PCI、CABG术后等患者获益。目前多国指南推荐冠心病患者进行康复治疗,如欧洲、美国心脏康复和二级预防指南,美国心血管病康复和预防指南及中国冠心病康复与二级预防专家共识。冠心病康复是综合性心血管病管理的医疗模式,不是单纯的运动治疗,而是包括运动治疗在内的心理-生理-社会综合医疗保健。涵盖发病前的预防和发病后的康复,是心血管全程管理中的重要组成部分。

  开展心脏康复应具备的基本条件包括人员(心脏康复团队)、设备(评估、监护、运动和急救设备)及场地等,我国指南推荐监护设备可采用遥测心电监护系统。

三、远程心电监测的临床应用

  心电监测发展历史悠久,最初为院内的心脏监护,其优势在于床头监护,劣势是价格昂贵、患者活动受限。自1961年动态心电图(Holter)问世以来,应用广泛,一直沿用至今,其优势在于24小时不间断记录,缺点是记录时间短、诊断检出率低,有2到3天的延迟报告回馈。此后发明了事件记录器,它可以由症状触发,当患者有需求时可以随时触发和传输事件,但为片段式存储,依存性差。远程心电监测技术的发展是21世纪心血管医疗模式的里程碑。远程心电监测技术可以实现实时实地监测,事件自动传输,检出并定位心肌缺血,可以及时反馈意见。

  远程心电监测是心脏康复中不可或缺的评估技术,贯穿心脏康复始终,包括心脏评估、心脏治疗的院外和院内监测。中国冠心病康复与二级预防中国专家共识对院内康复期运动康复与日常生活指导第四条参考标准:过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变必须在心电和血压监护下进行(推荐使用遥测运动心电监护系统);对于院外康复(II期)建立建立随访系统,提高治疗依存性,制定运动康复计划,评估康复效果,需要心电、血压等监测数据。

  远程心电监护在心脏康复中的应用,主要体现在它的三项内容,即心电参数;实时预警及长程数据的回放。

(一)心电参数

1 心率

  静息心率控制:一般人群和已确立的心血管疾病患者,静息心率升高与动脉粥样硬化和心血管疾病发病率和死亡率独立相关。在冠状动脉疾病患者中,升高的心率表明心血管事件不良风险升高,降低心率可能会降低心率升高和症状限制性心绞痛患者的主要心血管事件。心率增加可能对动脉粥样硬化过程有不利影响,并增加冠状动脉疾病患者心血管事件的风险。因此静息心率的控制尤为重要,心率应被视为治疗冠状动脉疾病患者的治疗靶点。

  运动强度判定:PCI术后心脏康复门诊康复期,运动强度的判定多采用目标心率法和心率储备法。目标心率法指在静息心率的基础上增加20-30次/min,体能差的增加20次/min,体能好的增加30次/min。此方法简单方便,但欠精确。心率储备法临床上最常用,不受药物(β受体阻滞剂等)影响。方法:目标心率=(最大心率-静息心率)×运动强度%+静息心率。举例:患者最大心率160次/min,静息心率70次/min,选择的运动强度为60%,目标心率=(160-70)×60%+70 =124次/min。

2 心律失常

  捕捉并自动预警:室性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、R on T室性早搏,心动过速、心动过缓及心脏停搏等情况(举例图5)。



3 ST-T改变

  ST段压低/抬高是运动康复评估终止指标之一,此外还可以作为缺血阈值评价指标。

(二)心电监测技术优势

  远程心电监测设备可以实现如下功能:1心电监测不受时间、地点限制;2实时24h、48h、72h连续心电监测;3自动预警、可主动远程获取患者心电信息;4及时反馈诊疗建议等。而远程心电监测模式多采用“患者--远程心电监护技术– 心电诊断中心– 医生”共同参与的快速诊治系统。

  301远程心电监测预警流程:当远程心电监测中心发现危急值事件,立即拨打预留电话,门诊通知患者本人或家属,嘱其就近就医或及时转院至我院;住院患者及时通知主管医生,同时及时通知心内科二线值班医生,为危重症患者开通绿色通道。据我院数据统计,患者自动预警心电危急值,指导早期干预率达70%以上。就2013年数据统计,解放军总医院阳性检出率在50%以上,其中ST段改变平均7.5%,室性心动过速4%,心房扑动和/或心房颤动均为5.4%。我中心对监护时程与心律失常及心肌缺血的相关性研究发现:监护时程延长更有益于心律失常的检出;监护时程的长短在检出心肌缺血中无明显差异(见表1)。我院监测PCI术后患者254例,随访再次血运重建占2.7%。


四、典型病例分析

  患者,女,73岁,因胸痛 高血压 糖尿病入院。入院诊断:冠心病 不稳定型心绞痛? 急性心肌梗死? 高血压病3级(极高危组),2型糖尿病,白内障术后。 监测过程中出现缺血性ST段压低伴aVR导联ST段抬高(见图6),立即通知病房医生。患者主诉无诱因出现胸痛伴胸闷,憋气,出汗,心悸,无放射痛。血压140/80mmHg,予吸氧,心电图检查提示ST段压低0.2mV,立即含服硝酸甘油,硝酸异山梨酯注射液静滴。急查心肌酶,呼二线。21:40左右患者述症状缓解,心电图提示ST段压低回落。22:37回报,肌钙蛋白T 0.024ng/ml,肌酸激酶33.4u/l,肌酸激酶同工酶定量测定1.14ng/ml。


    2017/5/13 11:51:33     访问数:907
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏