癌性溃疡的中医辨证及用药思路

  患者云某某,女,65岁,2016年8月9日门诊初诊。主因“右乳腺癌术后7年,右胸壁肿物放疗中破溃2周”就诊。
  患者2009年发现右乳肿物,大小如红枣,伴有局部触痛明显,就诊于当地医院,乳腺钼靶相提示:右侧乳腺癌,不除外右腋下淋巴结转移。胸部CT提示:右乳结节,符合乳腺癌表现,右侧腋窝淋巴结肿大。2009年6月22日当地医院行“右乳改良根治术”,术后病理:(右乳)肿物大小3*2*1cm,乳腺浸润性导管癌,II级,可见脉管瘤栓,淋巴结转移癌10/26;免疫组化:ER(-),PR(-),Her-2(+),ki-67(2+)。术后于当地医院行CAF方案化疗3周期,紫杉醇化疗3周期,化疗副反应为II度骨髓抑制,对症处理后好转。化疗后给予右侧胸壁及右侧锁骨上淋巴结区放疗1周期,具体剂量不详。此后病情平稳,定期复查无异常。至2016年4月,患者无意间发现右侧胸壁肿物,呈进行性增大,遂行PET-CT检查提示:右侧胸壁肿物,转移可能性大,左肺小结节,不除外转移。2016年5月26日行右侧胸壁肿物针吸穿刺细胞学检查提示:找到癌细胞,考虑乳腺癌,胸壁转移。免疫组化:her-2(2+),ER(-),PR(-)。2016年6至8月行洛铂联合贝伐单抗治疗2周期,同时给予局部放疗,放疗至26次时出现胸壁溃疡,遂停止放疗。
  诊断:右乳浸润性导管癌IIIc期pT2N3M0 右乳改良根治术后 6周期化疗后 右胸壁+右锁骨上淋巴结区放疗后 右侧胸壁复发 左肺内转移2周期化疗+靶向治疗后 放疗中破溃

2016年8月9日初诊时胸壁情况照片


  根据就诊时情况,黄金昶教授给予处方:
  壁虎6条,蜈蚣4条,蝎尾10条,
  青黛6g,百草霜9g,硇砂9g,
  白芷9g,血竭9g,硼砂9g
  捣烂,研细末,每次6g,每日2次,外敷局部破溃处。
  炙黄芪90g,当归30g,金银花30g,
  桑白皮15g,党参15g,连翘10g,
  皂角刺10g,乳香10g,没药10g,
  白芨10g,红豆杉3g,知母20g
  水煎服 日1剂
  局部给予浮针治疗,上下两个方向进针。
  忌甜食,过咸,调畅情志。
  服用4周,二诊时破溃处较前干燥,原方基础上给予调整,加用板蓝根30g,白英20g,百合30g,煅海浮石50g。
  再次服用3周,至9月27日第三次复诊时,胸壁破溃处逐渐愈合,


2016年9月27日复诊时胸壁情况照片


  三诊时发现,胸壁溃疡周围肿物较前明显缩小,调整处方,原方加用壁虎20g,桔梗6g,枳壳6g。
  服用6周后,至11月17日,胸壁溃疡完全愈合,无红肿及渗出,


2016年11月17日复诊时胸壁情况照片


  该病例中患者的皮肤溃疡有如下特点:
  既往乳腺癌改良根治术后,曾行放疗。
  胸壁病灶经穿刺证实为转移灶。
  胸壁转移后再次行局部放疗,放疗至26次时出现破溃。
  此患者具备了肿瘤患者皮肤溃疡难治型的多种因素。经治疗3月后,溃疡面完全愈合,且胸壁肿物较前所小,肺内转移灶较前所小。
  中医认为,癌性溃疡局部血运不畅、正气不足,曾行放疗,其兼有血瘀、湿热的特点。分析黄金昶教授用药,有如下几点思考:
  外用药物选择:壁虎有补肺肾、益精血、止咳定喘、镇惊祛风和发散消肿的功效;蜈蚣熄风止痉、解毒散结、通经活络;蝎尾,味辛而甘,气温有毒,色青属木,专入肝祛风;青黛入肝经,清热解毒,凉血消斑,泻火定惊;硇砂破瘀消积,软坚蚀腐;百草霜止血、消积、清毒散火;白芷祛风湿、活血排脓、生肌止痛;血竭活血定痛、化瘀止血、敛疮生肌;硼砂清热消痰、解毒防腐。该方用药多为归肺、胃、肝经之品,肺主气,司呼吸,在体为皮。肺气升降失常影响气机运行;乳腺癌患者出现多发转移,其并位在肝,肝气不舒,肝郁气滞,瘀滞于体表,加之气血运行不畅,瘀血阻滞,形成胸壁肿物。功效上多选用清热解毒、去腐生肌之品,以促进创面愈合。此方多用于各种原因引起的肿瘤破溃。
  内服药物方以当归补血汤合四妙勇安汤加减,其中,当归补血汤取其益气活血养血之功,大剂量炙黄芪补中气,实验表明炙黄芪内含而多种抗菌有效成分,而且能增强机体的免疫功能,它的独特疗效在于能补血,专补气。通过补气以改善局部血液循环,加速创面愈合;四妙勇安汤清热解毒,活血止痛,加用乳香、没药活血,促进局部血液循环,加速创面愈合。
  针刺采取浮针治疗,以减轻局部组织压力,改善创面周围血供,特别强调两个方向进针,以期通过局部调理,改善局部血运,载药达到病所。
  最后饮食禁忌方面,是黄金昶教授特别强调的,黄教授认为,任何疾病都与饮食习惯有关,故在治疗中严格忌口很重要。此病例中嘱咐患者忌咸食,中医认为“咸伤血”,咸可浓缩血液造成血瘀,不利于创面愈合;另外,忌甜食,甜食伤脾,脾主四肢肌肉,脾气运行不畅,新生肉芽组织难以生成。
  综合以上几点分析,是此病例治疗成功之处所在。疾病治疗过程中,不但考虑了局部肿物破溃的症状,也调整了全身,综合乳腺癌发病以及转移的病因病机,进行全面调理;急则治其标,初诊时以促进溃疡愈合为首要目的,一旦见效后必然要考虑到肿瘤病灶本身的存在,加用抗肿瘤药物,此原则也正符合黄金昶教授在肿瘤治疗中,坚信“中药是可以消瘤的”。


    2017/5/11 21:09:57     访问数:700
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