几种髂股血管病变的外科治疗策略和病例分析

作者:陈庚[1] 程颖[1] 
单位:中国科学院深圳医院西院区[1]

第一节 髂股动脉瘤的治疗策略
  一、动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤,形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的病理表现,以膨胀性、搏动性包块为主要症状,可发生在动脉系统任何部位。
  髂总动脉为腹主动脉的延续;分为髂内动脉和髂外动脉,髂外动脉延续为股深动脉和股浅动脉。髂动脉在腹股沟韧带以远延续为股动脉,发生于腹股沟韧带两侧即髂股动脉区域的动脉瘤,在诊断及治疗上有许多相同点,但又有相异之处。由于此区域动脉瘤一旦破裂,常需同时阻断腹股沟韧带两侧的动脉,有时非常难于显露,死亡率和并发症发生率很高,因此必须早期诊断和治疗。
  二、髂股动脉瘤根据形成原因可分为非创伤性和创伤性动脉瘤。非创伤性髂股动脉瘤是因动脉瘤壁病变(如马凡综合征、动脉粥样硬化、大动脉炎、白塞病等原因)导致动脉壁薄弱而形成的动脉瘤,由于此区动脉瘤一旦破裂,常需同时阻断腹股沟韧带两侧的动脉,有时非常难于显露,死亡率和并发症发病率很高,因此必须早期诊断和治疗;创伤性动脉瘤是因为外伤(如医源性穿刺不当、注射毒品、骨盆骨折等原因)导致血管破裂重塑,瘢痕形成、反复炎症,血管壁越发薄弱、周围炎症组织包绕形成的动脉瘤或假性动脉瘤,此类动脉瘤周围组织通常炎症较重,处理起来更加困难。
  三、病理分型
  (一)真性动脉瘤,动脉壁变薄扩张而形成的动脉瘤,多数呈梭形。
  (二)假性动脉瘤,多由于损伤或炎症,动脉壁破裂后,在软组织中形成搏动性血肿,以后周围被纤维组织包围而形成瘤壁,多呈囊性。
  (三)夹层动脉瘤,动脉中层囊性坏死或退行性变,当内膜受损在高压血流冲击下,造成中层分离形成积血扩张,动脉壁变为真腔和假腔的双腔状。
  四、继发病理变化
  (一)动脉瘤破裂,可造成严重出血。
  (二)瘤内血栓脱落,造成远端动脉栓塞。
  (三)继发感染,不仅有炎症变化,更易促进动脉壁破裂。
  (四)瘤内夹层血肿,瘤体可迅速增大伴严重疼痛。
  五、临床表现:动脉瘤主要症状为搏动性包块,伴有胀痛,可有震颤和血管杂音。髂股动脉瘤可在股三角区或大腿内侧有搏动性包块,一般伴有明显疼痛,当股神经受压时,出现下肢麻木、放射痛,压迫股静脉时可出现下肢肿胀;穿刺不当、注射毒品所致髂股动脉瘤更可出现局部反复出血、感染。
  六、检查和诊断:髂股动脉瘤部位较表浅,多较容易发现,病人多以发现腹股沟区包块、局部疼痛、出血或以外伤、吸毒等主诉入院,更有甚者因盆腔内大量出血入院;查体可触及下腹部、腹股沟区局部搏动性包块、表面皮肤出血、瘀斑、破溃等。
  (一)血管彩超检查可确定动脉瘤位置及性质。
  (二)主动脉CTA作为术前确诊和评估的首选方法,可明确瘤体及周围脏器的解剖关系,可评价肠系膜下动脉、髂内动脉及下肢动脉的通畅等情况,为术式选择提供必要信息[1]。
  (三)数字减影血管造影(DSA)更是诊断动脉瘤的金指标,可确定动脉瘤部位、大小及侧枝循环建议的情况。
  手术前需完善凝血功能、感染指标、自体免疫功能等检查,必要时予抗凝、止血、抗感染、激素等辅助治疗。
  七、治疗方法
  髂股动脉瘤一经确诊,应及早治疗,治疗方法分两种:
  (一)内科治疗主要是控制血压、心率、镇静、减少刺激等。
  (二)外科治疗分为开放手术和介入微创手术。
  1.手术治疗:多数学者以髂动脉瘤直径达4cm时作为外科治疗的适应证[2]。手术原则是动脉瘤切除、动脉重建。动脉瘤切除前可夹闭瘤远端动脉后,触摸足背动脉了解侧枝循环代偿情况,再决定是否需行动脉重建。动脉重建包括动脉破口修补、动脉补片移植、动脉端端吻合术等;缺损较大的可行血管移植。血管移植包括自体大隐静脉移植、人工血管移植、血管补片重塑血管等方法。外伤性动脉瘤或假性动脉瘤处理较困难,周围组织炎症较重,需谨慎游离、
  2.动脉瘤腔内修复术:随着腔内技术的进展,髂动脉瘤成为腔内修复术的良好适应证[3]。采取好的覆膜型人工血管支架在DSA下行动脉瘤腔内修复术,创伤小、疗效肯定,但必须掌握严格适应症。已有腔内修复术后发生臀肌跛行及盆腔脏器缺血的报道[4],动脉腔内修复时必须保留或重建一侧髂内动脉以防止盆腔脏器缺血。
  (三)急性动脉瘤破裂出血时的抢救:对于髂股动脉区域的动脉瘤破裂,应以迅速控制出血、抢救生命为第一原则,控制近端血运最为关键。髂股动脉瘤破裂出血抢救时,优先阻断腹主动脉、其次游离阻断侧枝动脉,在血肿覆盖动脉瘤难以把握其整体情况时,关键在于确认动脉瘤壁,然后紧贴瘤壁前方顺次向远端进行最小限度游离,避免损伤髂静脉和输尿管。
  动脉瘤切除、动脉重建后,多需要抗凝治疗防止血栓形成,依据重建方法决定抗凝时间。单纯缝合、大隐静脉移植时只需短期抗凝(3月到半年);使用人工血管移植、补片修补血管时,由于内膜易形成血栓,多需要终生抗凝,国际标化比值(INR)多控制在2-3。
  八、预后:髂股动脉瘤预后多取决于动脉瘤位置、血管重建方法,多数预后较好,少部分病人随访有复发动脉瘤、血栓形成等风险。
病例分析:
病例一
  患者张XX,男,65岁,因触及右下腹搏动性包块伴腹痛1周入院。查体:血压高170/100mmHg,右下腹可触及搏动性包块,大小约5*5cm。入院行主动脉CTA提示主动脉多发硬化斑块,右侧髂总动脉瘤形成,最大直径约6cm,并腹主动脉、左侧髂总动脉瘤样扩张(如下图)。



  予控制血压后,在DSA下行腔内覆膜支架修复治疗,腹主动脉及双侧髂总动脉留置分支支架(如下图)。


  术后复查结果满意,腹痛明显缓解。
  分析:此例患者髂动脉瘤累及双侧髂动脉、腹主动脉,且患者年龄较大,不能耐受开腹手术,DSA下分支支架植入手术是最佳选择,手术效果满意,无明显并发症。
病例二
  患者刘XX,女,22岁,长期吸毒反复腹股沟区注射,引起右侧腹股沟区感染破溃,右腹股沟区搏动性包块形成1年,突发出血2天。查体:右侧腹股沟区触及一搏动性包块,局部皮温高,皮肤破溃伴少许出血,压痛明显。入院行主动脉DSA及彩超提示右侧股动脉假性动脉瘤形成,周围炎性肉芽肿形成(如下图)。


  患者突发腹股沟区大量出血,遂急诊行清创止血+右侧股动脉假性动脉瘤切除,人工血管移植(如下图)。


  术后患者右侧腹股沟区搏动性包块消失,无明显出血及感染,常规终生抗凝。
  分析:此例患者系吸毒所致腹股沟搏动性包块,反复感染出血,一般需控制住感染后再行手术,但此例患者突发大量出血,遂急诊行清创止血+右侧股动脉假性动脉瘤切除+人工血管移植,手术效果取决于吻合效果及清创是否彻底。但此例患者1年后右侧股动脉再发感染及股动脉假性动脉瘤,考虑复吸所致。
第二节 髂股静脉血栓
  一、下肢静脉血栓是常见的周围血管疾病,下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。
  二、静脉血栓形成的三大因素:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。
  (一)静脉血流滞缓病因有久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、妊娠、分娩、长途乘车或飞机久坐不动、或长时间的静坐及下蹲位等。
  (二)静脉壁损伤的原因有机械性因素(如静脉钝挫伤、骨折刺伤等)、化学因素(如输注大量高渗葡萄糖液、抗生素、化疗药物、造影剂等)、感染性因素(细菌血行感染如子宫内膜炎等)。
  (三)导致血液高凝状态的原因有创伤、手术、大面积烧伤、药物引起的血小板增高等。
  三、主要症状:最常见的主要临床表现是一侧肢体的突发肿胀,伴疼痛,行走时加剧,可伴有发热;静脉血栓脱落可引起脏器栓塞,最严重者为肺栓塞,短时间内可致命,抢救较困难[5]。
  四、诊断要点:
  (一)患者多有长期卧床、久坐、外伤等病史,突发下肢肿胀疼痛。
  (二)血管彩超可明确血栓形成部位、长度等。
  (三)数字减影血管造影(DSA)可作为诊断和治疗金指标。
  (四)CT或MRA可协助诊断。
  五、鉴别诊断:鉴别急性动脉栓塞、淋巴水肿、急性淋巴管炎等疾病。
  六、治疗方法:治疗目的为防止血栓进行性蔓延、消除水肿、预防肺栓塞的发生。手术取栓等综合治疗结果明显优于非手术治疗[6]。
  (一)卧床、抬高患肢、避免患肢活动,循序减压袜治疗等。
  (二)抗凝治疗,肝素、华法林等不仅能防止已形成的血栓继续增长,而且能阻止其他部位新的血栓形成。应用抗凝剂时必须检测凝血功能。
  (三)静脉滤器植入和介入溶栓治疗;DSA下腔静脉内植入滤网防止血栓脱落引起肺栓塞,分次进行介入溶栓,尿激酶为首选,溶栓效果较好,恢复血管通畅,迅速改善症状;对于合并有血管狭窄等血管畸形的患者,可同期行支架植入血管修复等,降低血栓复发率,减少血栓后综合征的发生 [7]。
  (四)开放手术:外伤性静脉血栓伴静脉损伤或断裂等,可选择开放手术,在重建血管同时使用静脉抽剥器取出静脉血栓。
  肺栓塞的死亡率仅次于冠心病和中风[8]。对于已发生肺栓塞的患者,以抢救生命为主,需持续监护、镇静、抗凝、抗休克、改善呼吸;2014 版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南将肺栓塞分为高危、中危及低危三个危险级别[9]。根据不同危险级别可选择单纯抗凝治疗、DSA溶栓或体外循环下肺动脉血栓摘除术等。
  七、预后:有静脉血栓形成治疗史的患者,术后仍有复发可能,需减少久坐、卧床的时间,增加运动,术后需3-4联抗凝,必要时可长期口服阿司匹林。
病例分析:
病例一

  患者何XX,女,42岁,因外院行盆腔肿物术后,右下肢肿胀疼痛1天入院。查体见右下腹切口及引流袋,右下肢明显凹陷性水肿,右下肢皮温及足背动脉搏动正常。辅查:我院血管彩超提示右侧髂外静脉中下段、股总静脉及股浅静脉中段血栓形成,管腔闭塞。入院后行DSA提示右侧股浅静脉远段-髂静脉血栓形成(如下图)。


  DSA后予多次溶栓效果不佳,结合检查及外院手术病史,不除外血管损伤可能,遂予安排开腹手术。
  术中探查见原肿瘤位于右侧盆腔腹膜后,其外侧可见髂外动脉,未见髂外静脉。
  游离显露残留部分髂外静脉、股静脉,见右侧髂外静脉自腹股沟韧带上方处起缺如15cm,两断端见丝线结扎,股静脉管腔内见长段血栓。予切除残余盆腔肿瘤,使用静脉抽剥器取出股静脉血栓后,使用人工血管吻合重建髂外静脉,术后予4联抗凝处理,右下肢水肿明显减轻,复查DSA显示髂股静脉通畅,残留少许股静脉血栓经多次溶栓后消失(如下图)。


  分析:此例患者系医源性血管损伤引起的髂静脉断裂、股静脉血栓,多次溶栓效果不理想后,采取开腹手术,明确血管断裂,行血管重建,由于血管缺如较长,必须采取人工血管或自体静脉移植重建,术后证实静脉血流通畅,肿胀明显改善,但仍需加强抗凝处理,防止静脉血栓复发。
病例二
  患者王XX,女,42岁,患者因右膝部滑膜囊肿术后,右下肢肿胀疼痛3天入院。查体:右膝关节可见手术瘢痕,右下肢明显凹陷性水肿,末稍稍有紫绀,伴麻木。辅查:我院血管彩超:右侧髂外静脉、股静脉及大隐静脉汇入段内血栓形成。入院后行DSA检查提示右侧髂外静脉、股静脉血栓形成,右下髂静脉充盈缺损(如下图)。


  予留置下腔静脉滤器、置管多次溶栓,见髂静脉充盈缺损仍存在,考虑髂静脉狭窄,为防止血栓复发,予行髂静脉球囊扩张+支架植入术,术后予3联抗凝,右下肢肿胀明显改善,复查DSA及血管彩超,提示下肢血流通畅。
  分析:此例患者系手术后长期卧床,合并有髂静脉狭窄所致下肢深静脉血栓,单纯行腔静脉滤器植入+置管溶栓虽可短时解决血栓问题,但复发可能性较高,遂予行髂静脉扩张+支架植入,重建血管效果较好。术后仍需常规抗凝,预防复发。
第三节 股动静脉
  一、动脉和静脉之间存在异常通道,称为动静脉瘘。由于动脉的血液正常孔道流入伴行的静脉,可造成瘘的局部血管病变和瘘局部、周围循环和全身系统的血流动力学变化。
  二、病因
  (一)先天性动静脉瘘:是由胚胎的中胚层在发育演变过程中,动静脉之间残留的异常通道而引起。
  (二)后天性动静脉瘘:主要由外伤引起,包括贯通伤、挤压伤(如各种穿刺伤,枪伤、钢铁和玻璃碎片飞击伤等);受伤局部形成血肿,血肿机化后形成动静脉瘘的囊壁。股动静脉瘘多见于外伤和医源性损伤,如股动静脉穿刺、针灸、外科手术等操作。
  三、临床表现:
  (一)先天性股动静脉瘘在临床上较为少见,出生时即存在,早期多无明显症状,通常在学龄期或青春期因内分泌系统改变、活动量增加等出现症状,“潜伏期”较长。
  (二)急性后天性股动静脉瘘可在穿刺或外伤后立即出现,或者是在动静脉瘘周围压迫的血块溶解后出现,在损伤局部有血肿,绝大多数有震颤和杂音,伴局部疼痛、发热等。
  (三)慢性股动静脉瘘病人的患侧下肢可出现肿胀、麻木、疼痛、乏力。在搏动性肿块局部有明显持续性杂音。
  1.瘘区杂音和震颤,不论动脉瘘口径大小,在动静脉瘘部位都可听到典型、粗糙的持续性隆隆样“机械样”杂音;触摸动脉瘘周围皮肤可触及明显震颤。
  2.心率增快、循环衰竭:瘘口大小决定左向右分流的多少,瘘口较大时,静脉回流明显增加可引起心率增快,严重者会出现循环衰竭。
  3.感染、发热:股动静脉瘘局部皮温升高,高流速动静脉瘘肢体远端皮温可正常或偏低;慢性股动静脉瘘局部可出现感染,引起全身体温升高、甚至感染性心内膜炎等。
  4.肢体远端缺血:分流量较大的患者,可出现远端肢体缺血症状。
  四、检查和诊断:
  (一)血管彩超:可确诊股动静脉瘘部位、瘘口的大小、流速。
  (二)数字减影血管造影(DSA)可确定瘘口部位、大小及周围血管情况、侧支循环情况。
  (三)CTA:可明确动静脉瘘的范围、大小,但对时象捕捉有要求,瘘口显影有一定困难。
  (四)远端肢体血氧检查等。
通过以上检查,配合病人病变部位震颤、杂音、发热疼痛等症状基本可确诊。
  五、治疗方法
  (一)先天性股动静脉瘘无自愈倾向,应尽早治疗,先天性股动静脉瘘外科结扎难于彻底清除病灶,往往由于结扎端离瘘口过远或众多微瘘存在,外科手术通常只能结扎主要瘘支,术后细小瘘支可逐渐扩张或侧支动脉进入瘘循环而引起病灶复发,对于复杂型动静脉瘘,往往以手术或栓塞开始,以截至告终。目前主张在DSA下明确主要瘘支后,采取弹簧钢圈+无水乙醇血栓内栓塞治疗模式,效果较好[10]。
  (二)后天性股动静脉瘘以外科治疗为主。
  1.急性股动静脉瘘手术治疗:病人情况允许,应尽早手术;若已延迟到5-7天,局部外伤性炎性组织反应已开始出现,局部肿胀,血管壁脆弱,这时容易发生出血感染,则可间隔1-2个月,待组织反应消退后,再行手术。伤口彻底清创,游离瘘口周围动静脉近远端,束带控制血流,离断瘘管后,行动静脉瘘口修补;血管损伤严重者,可行补片修补、大隐静脉移植或人工血管移植。
  2.慢性股动静脉瘘手术治疗:
  (1)动静脉瘘结扎闭合:是一种古老的手术方法,非主干血管采用闭合性手术是一种安全具有一定疗效的方法。但股动静脉属于主干血管,进行闭合性手术可产生远端肢体,特别是下肢血供不全和慢性营养障碍,出现间歇性跛行,缺血性疼痛、麻木、怕冷、水肿、溃疡和肌肉萎缩等症状,所以不宜采用。手术方式包括瘘的近端动脉结扎术、四头结扎术、闭塞性瘤内缝合术等。
  (2)动静脉瘘切除:主要包括动静脉瘘切除和动静脉重建术,可直接行血管端端吻合或端侧吻合,离断较长或瘘口较大者,可行补片修补、自体静脉或人工血管移植。
  (3)瘘旷置血管人造血管移植术:对于注射毒品等引起的股动静脉瘘,出现局部急性出血感染,不易显露局部解剖,吻合口容易复发感染等情况,采取旷置血管(将瘘的近远端结扎切断),行人造血管移植,即搭桥手术。
  (4)介入血管腔内修复术:介入下行动静脉瘘造影,见到瘘口后,予栓塞瘘口或行覆膜支架缝闭重建血管。
  六、预后
  股动静脉瘘术后治疗效果往往较好,与术前准备情况、手术时机选择和血管周围处理情况有较大关系。
病例分析:
  患者杨XX,女,46岁,因工作久坐10余小时后突发左小腿肿胀疼痛,行血管彩超提示左侧腘静脉、胫后静脉及小隐静脉血栓形成,部分段闭塞,入院后分次行介入溶栓,溶栓效果良好。术后4天,患者诉右股静脉穿刺点局部疼痛,查体时右侧股静脉穿刺点局部有震颤及血管杂音,遂行查下肢动静脉彩超提示右侧股浅动脉与股浅静脉上段动静脉瘘、股浅静脉壁内小血肿形成(如下图),考虑介入穿刺所致股动静脉瘘。经讨论后,决定在腰麻下行右侧股动静脉瘘修补术。


  术中暴露右侧股动静脉,呈前后排列,可见股深浅动脉分叉处少许血肿,与股静脉粘连,少量渗血,考虑为动静脉漏处。分别解剖游离股动静脉近远端,套带,无损伤血管钳阻断股动静脉近端及远端。解剖动静脉漏口出,分别见一2mm破裂口,予6-0prolene线缝合动静脉破口(如下图)。


  术后复查血管彩超结果满意。
  分析:此例患者系典型医源性损伤所致急性股动静脉瘘,瘘口较小,彻底游离股动脉及股静脉后,离断瘘管,行瘘口修补效果较满意。


    2017/5/8 14:28:05     访问数:843
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