药物涂层球囊在复杂临床学和解剖学病例中的应用

  证据和希望:过去的十年里,药物涂层球囊成为了股腘动脉粥样硬化疾病的有效治疗方式。相比药物洗脱支架,药物涂层球囊的主要优势是依靠更加均匀的药物涂层,使药物渗透入血管壁来抑制细胞的增殖。此外,DCB能够避免合金支架引发的内膜增生和支架断裂,内膜增生和支架断裂是造成支架后再狭窄的主要原因。DCB使用的主要局限性在于在钙化病变中,钙化斑块会限制药物渗透入血管壁。
  目前市场上绝大部分的DCB 都是使用紫杉醇作为所载药物。基于紫杉醇的的亲脂性和在组织内的长期存留的特点,药物的化学形态(晶体状或非晶体状),载药基质(不同产品各不相同),球囊表面涂层工艺,球囊的组装工艺等因素,直接影响着每一款DCB 产品的有效性,也成就了每款DCB 的独特性。数个多中心随机对照试验已经证明了在产品设计上和治疗短段股腘病变的方面,DCB 对比普通PTA 有显著的疗效优势。但关于DCB 在长段病变和复杂病变中的有效性,暂时只有单组研究结果。DCB 的长期的随访中也维持着有效性。
  贾鑫教授等人发表的文章,通过随访晚期管腔丢失和12 个月再狭窄率,强有力的证明了Orchid DCB(北京先瑞达医疗科技有限公司)对比普通PTA 有更显著的疗效优势。更值得一提的是,本试验是Orchid DCB 的第一个用于人体的随机对照试验,第一个用于治疗中国患者股腘动脉疾病的药物涂层球囊随机对照试验,第一个真实世界中的股腘动脉疾病药物涂层球囊随机对照试验。由于这三个原因,这项研究显得尤为有意义。
  Orchid 是一款新型紫杉醇药物涂层球囊,球囊表面紫杉醇剂量为3 μg/mm2,以硬脂酸镁作为均一的载药基质。贾鑫教授在JACC:CardiovascularInterventions 杂志中发布的试验结果,是Orchid 用于治疗股腘动脉粥样硬化疾病的第一组人体试验数据。6 个月的造影随访中,Orchid DCB较普通PTA 显著减小了晚期管腔丢失(0.05 ± 0.73 mm vs.1.15 ± 0.89 mm; p < 0.001) 和二元再狭窄率(22.5% vs.70.8%; p < 0.001),这证明了Orchid 药物涂层球囊的有效性。DCB 抑制再狭窄的作用,在临床上已经表现出了很明显的临床疗效,12 个月时临床驱动的靶病变血运重建率显著降低,过去的十年里,药物涂层球囊成为了股腘动脉粥样硬化疾病的有效治疗方式。
  相比药物洗脱支架,药物涂层球囊的主要优势是:依靠更加均匀的药物涂层,使药物渗透入血管壁来抑制细胞的增。此外,DCB能够避免合金支架引发的内膜增生和支架断裂,内膜增生和支架断裂是造成支架后再狭窄的主要原因。DCB使用的主要局限性在于在钙化病变中,钙化斑块会限制药物渗透入血管壁。(6.1% in DCB vs. 38.8% in PTA; p < 0.001),卢瑟福分级和踝臂指数也有显著改善。这些结果与先前的DCB 与PTA 对比试验结果一致。更重要的是,这些试验结果是基于中国病人进行的人体试验,而其他DCB 的研究都是基于白种人。此外,此试验的参考管腔直径分别是:DCB 组3.83 ± 0.57mm,PTA 组3.74 ± 0.83 mm,远小于先前的实验的直径范围从4.6 mm 到6.2 mm。
  与冠脉相同,亚洲人群较小的参考血管直径,增加了腔内治疗包括DCB 治疗后发生再狭窄的风险。此试验的另一特点,是入组的患者和病变特征。与先前为了通过认证而排除复杂、严重病变的入组标准的“真实世界”临床试验不同的是,本次试验入组了更为复杂的临床和解剖学的病变。此试验中,超过40% 的病例患有严重肢体缺血症,而以往试验中只有不到10%;平均病变长度为15 cm,而以往试验中平均长度不足10 cm;一半以上病例为全闭塞病变,而以往试验中只有不到30% 的比例;支架内再狭窄病例比例为25%,而以往的真实世界人体试验中并无此类病例入组。在亚组数据结果分析中,包括性别、糖尿病患者、慢性全闭塞病变、长病变、支架内再狭窄病变等亚组中,Orchid 药物涂层球囊都展示出了同样的有效性。有趣的是,在大于20 cm 的长病变中(DCB 组平均病变长度27.8 ± 55.0 cm, PTA 组28.7 ± 62.0 cm), DCB 减少的晚期管腔丢失要少于全部入组病例组,但是与PTA 组相比优势仍然明显(DCB 组0.23 ± 0.84 和PTA 组1.35 ± 0.23)。这也更加证明了DCB 在治疗复杂、长段股腘动脉病变中的价值。最近两个单组注册试验也有类似的结果,在平均病变长度为26cm 的13 个月试验结果显示,通畅率达到了80%。贾鑫等发表的此研究数据显示,药物涂层球囊试验组和普通球囊对照组均有20% 的支架植入率,比例略高于其他学术篇17Liistro JACC CI 2016中文翻译版18DCB 用于人体研究的数据。这一差异可能是由于病变复杂程度的不同和术者的经验不同所导致。事实上,在这些DCB 用于长段股腘动脉病变的试验中,尽管相同的病变长度,支架的植入率也有所不同,在Micari 教授的研究中支架植入比例是10%,而In.Pact 股腘长病变的研究中相应数据是40%。尽管在支架植入术前使用DCB 处理与直接植入裸支架相比,大大降低了内膜增生和支架内再狭窄的可能性,但是所有DCB 的研究都主张“leaving nothing behind”的概念,植入支架是在特殊状况下需要采取的补救性治疗手段(严重的残余狭窄或限制性血流性夹层),特别是在长病变中,应该避免植入完全长段覆盖的金属支架。在这种情况下,可以使用一根的低压球囊在夹层处长时(>5 分钟)扩张,以贴合夹层和血管壁,从而避免支架的植入。这种方法需要时间和耐心。除此之外,限制血流性夹层是根据血管造影显示结果来评估的,这种评估方式相比超声成像评估会有会高估夹层的严重性,因此导致了较高的支架植入率。
  目前还没有直接对比DCB 和金属裸支架或药物洗脱支架的随机对照研究数据,回顾性分析和间接性的比较都无法得出总结性的结论。但是,“leaving nothing behind”的概念使再狭窄病例有了更多的治疗选择。而传统的“stent them all”的概念会导致支架内再狭窄,导致的支架内闭塞病变即使使DCB 治疗,也不能维持良好的远期通畅率。
  球囊在充盈过程中,涂层中的紫杉醇基本全部渗透入血管壁,且现有和以往其他厂家DCB 产品的试验中,除一个实验外,都没有发现安全性的问题。尽管肢体重度缺血症的发病率较高,但两组的主要截肢率和死亡率都很低,这也体现了入组中心良好的护理措施。
  综上所述,此试验证明了,DCB在更复杂的临床和解剖学的病例中仍具有良好的效果,DCB可改变股腘动脉闭塞病变的治疗模式。在复杂的股腘病变中,DCB联合使用补救性支架,以及在高度钙化病变中,DCB联合使用减容器械,都促使DCB在股腘段病变介入治疗中成为首选治疗方案。
    2017/5/8 14:06:25     访问数:954
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