Debranching手术在复杂B型夹层中的应用

作者:陈庆良[1] 姜楠[1] 赵丰[1] 李博[1] 
单位:天津市胸科医院[1]
  主动脉夹层动脉瘤是指主动脉内膜自其附着的有病变的中层处破裂,在动脉血流进一步的冲击下,内膜自破裂处继续沿此层面扩大分离范围,致使分离的内膜将主动脉腔分隔成真腔和假腔,并形成假性动脉瘤。主动脉夹层动脉瘤发病率为5-10/10万,病死率1.5/10万,男女发病率之比为2.5:l,它是主动脉疾病中常见的致命性疾病,由于发病急,进展快,病死率极高,主动脉夹层的外科治疗往往十分复杂而且风险巨大[1-3]。且可以逆行撕裂至主动脉弓,增加了治疗的难度。单纯的腔内支架治疗会覆盖无名动脉和/或总颈总动脉开口而无法开展。使用人工血管置换病变累及部分的开放式手术是主动脉夹层动脉瘤的标准外科治疗[4],尽管近年来手术技术和围手术期管理有了长足的进步,但死亡率、脑卒中及并发症发生率依然居高不下[5],而高龄、不能耐受体外循环、或合并有严重并发症的患者常被认为存在手术禁忌而失去手术机会,极大地限制了传统手术对AD患者的应用。
   胸主动脉腔内修复术( thoracic endovascular aorticrepair,TEVAR) 已成为继传统开放式手术以外的另一种成功的有效治疗方式,而且鉴于它微创,简便,手术时间短,患者痛苦少而得到临床的广泛应用及高速发展,进而成为临床治疗Stanford B 型胸主动脉夹层、左锁骨下动脉以远胸主动脉瘤及胸主动脉假性的脉瘤常用的治疗方案[6-8]。然而,TEVAR有着严格的适应证要求,由于解剖学的限制,使得对于主动脉病变累及重要分支、以及覆膜支架近端锚定区不足这类患者无法受益于微创介入治疗。
  随着医疗手段的不断发展,杂交手术逐渐被认同。杂交手术是传统开放手术和腔内隔绝技术相结合的产物。其目的和优势是在于减少传统外科治疗的创伤和并发症,提高治疗效果,减小死亡率,又有效的扩展了腔内技术的手术范围。对于病变累及主动脉弓,但是升主动脉完整的主动脉夹层患者,则可以进行头臂血管转流术(Debranching)+同期或II期介入治疗。
  自2014年1月起至2016年12月,我科对累及主动脉弓,同时不适宜行深低温停循环手术的4例Standford B型夹层患者实施了Debranching+腔内隔离术。手术方式采用气管内插管静脉吸入复合全身麻醉。正中开胸,于升主动脉上夹侧壁钳处切开,将四分叉人工血管主干修剪成岛状,吻合至升主动脉壁上。将主动脉弓上三分支血管依次切断,缝闭近端,远端分别与人工血管三分支行端端吻合,重建弓上三分支血流。同期于右腹股沟中点取股部纵切口,依次切开皮肤、皮下,打开股鞘,分离并暴露右股总动脉,穿刺右股动脉,依次引入导引导丝6F导管鞘及6F标记导管,将猪尾巴导管沿导丝导入升主动脉,取左前斜45度造影,确定先前所建立的人造血管旁路是否通畅,然后将猪尾巴标记导管送至主动脉弓部,多角度造影确定内膜撕裂口位置及直径、撕裂口上缘距头部血管开口距离等。交换猪尾导管以260cm的 Lunderquist超硬导丝,沿该导丝导入Talent带膜支架,根据破口位置封闭头臂干血管。应用降压药物降低主动脉收缩压至 120mmHg左右,快速准确释放带膜支架,将主动脉内膜撕裂口完全封闭,再次造影显示主动脉夹层破口及人造血管旁路血流情况,观察有无内漏。
  4例患者均顺利完成手术治疗,在术后24h之内拔出气管插管。复苏后均未出现神经系统并发症,无肝功能异常和肌酐的一过性升高,术后7天顺利出院。术后两周和3个月左右复查主动脉CTA,结果提示,人工血管形态良好,分支血管血流通畅,吻合口无血栓形成,支架血管位置正常,无移位。夹层近端破口封闭良好,无造影剂渗漏,支架附近假腔完全血栓化。真腔较术前CTA明显扩大,假腔缩小,近端及支架附近假腔完全血栓化。
  采用Debranching技术在主动脉疾病治疗中的应用越来越广泛,使原来单纯腔内修复难以企及的区域也逐渐变成了其良好的适应证。重建弓部的三个分支血管,血运稳定可靠,一般患者手术的近、中期效果不亚于传统手术,而高龄和高危患者可能优于传统手术[9-10]。通过我院的实践,证实Debranch手术治疗复杂B型主动脉夹层较传统手术明显缩短手术时间,减少手术创伤,缩短住院。对于左锁骨下动脉的处理,如术前CT 或血管造影显示非优势动脉,且既往无右侧椎动脉有严重狭窄或左上肢缺血表现, 可以选择直接封闭[11]。但目前学者们更多地趋向于进行重建[12],以减少脑卒中及上肢缺血的发生率,保证手术安全性,也更加符合头臂血管的解剖特征。而对于升主动脉明显扩张(>40 mm)、升主动脉无名动脉广泛钙化粥样斑块、感染性动脉瘤、需同期行心内直视手术和年轻且无严重合并症的患者,目前还是建议行传统手术治疗。
  综上所述,Debranch手术治疗复杂B型主动脉夹层的近期疗效较确切,远期疗效尚需进一步观察。

参考文献:
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    2017/5/5 9:28:43     访问数:1418
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