髂静脉支架的植入时机和类型选择

作者:王劲松[1] 王深明[1] 汪洋[1] 
单位:中山大学附属第一医院[1]
  1985年,静脉系统内置自膨支架首次被植入五只成年狗的颈静脉、腔静脉和腹主动脉中。6个月后,体内动物实验结果显示:虽然与血管壁接触的支架金属丝被增生的内膜包裹,但支架有效扩大了管腔和管腔直径,未导致管腔狭窄、阻塞、血流缺损和血栓形成[1]。30多年来,静脉支架和支架植入技术的发展,为临床上一些需要开放手术、慢性和难治性静脉血管疾病的患者提供了新的治疗手段。本文主要讨论髂静脉支架植入适应症;髂静脉支架植入时机,类型选择和支架植入后管理。
一、髂静脉支架植入适应症和支架植入时机
  髂静脉支架植入主要适应证包括:May-Thurner 综合征,PTS和其他原因引起髂静脉受压等情况。
  1.May-Thurner 综合征
  右髂总动脉跨越左髂总静脉前方,然后向骨盆右下方延伸,是形成May-Thurner 综合征的解剖基础。左髂总静脉前方受压于强搏动的右髂总动脉,后方又受前凸4或5腰椎挤压,导致左髂总静脉易受压狭窄。左髂静脉受压,下肢血液回流受阻后,少数患者会出现下肢静脉功能不全的临床症状—如疼痛和酸胀等不适,但多数患者无症状。左髂静脉受压后,受压处血流缓慢瘀滞,在合并外伤、手术、服用某些药物和合并肿瘤等情况下,18—49%的May-Thurner 综合征患者可合并髂静脉血栓。
  下肢静脉造影是检查May-Thurner 综合征最常用方法,但其缺点是由于造影角度不同,静脉狭程度也会不同,易引起误判,因此需要多角度造影;近年来开展的腔内血管超声,对诊断血管狭窄程度和狭窄范围明显优于下肢静脉造影,但由于昂贵的费用该检查手段并未普及[2]。单一运用下肢静脉造影或腔内血管超声,均有单一技术自身的局限性,将两种检查手段结合可大大提高May-Thurner 综合征确诊率。
  在一项追踪34位患者因May-Thurner 综合征,接受髂静脉支架植入后的回顾性临床试验中,只有2例发生了轻度并发症,有68% (22)的患者因支架植入后临床症状明显缓解;该实验还发现常见的支架大小、数量和类型等常见因素不影响术后临床成功率,但女性术后临床成功率更高(P=0.04)[3]。但该实验患者样本较小,女性所占比例过高,导致女性术后临床成功率更高这一结论有待进一步证实。在更大的一项临床实验中,经过平均50个月随访了205个May-Thurner 综合征患者,结果发现:4年内主要通畅率和辅助性主要通畅率分别达到98.7% 和 100%;在出现水肿、活动性溃疡和疼痛的患者中,水肿和活动性溃疡的缓解率分别达到89.1% (156) 和82.3% (51),患者下肢疼痛得到明显缓解,生活质量显著提高[4]。Liu Z等人[5]报道在324例出现慢性下肢静脉功能不全的患者中,髂静脉受压总综合征的发病率达到14.8% (48)。患者在接受髂静脉支架置入术后,1年的主要通畅率是93.0%,没有死亡、肺动脉栓塞和对比剂引起的肾功能损伤等案例出现。该连续性临床案例报导的14.8%髂静脉受压综合征发生率,有待于进一步扩大人群验证,但髂静脉支架植入术对May-Thurner 综合征的临床患者的治疗效果是确切和有效的。
  May-Thurner综合征合并血栓时与未合并血栓的相比,在腔内治疗手段上有着些许差异。May-Thurner 综合征并发髂静脉血栓的发生率为18—40%[6]。髂静脉血栓发生后,只有6%患者可以靠抗凝获得髂静脉再通畅,95%的患者因此会出现下肢深静脉功能不全。1970年以后,开放性血栓清除术和置管介入溶栓术的产生和发展,使髂静脉血栓后的再通畅率明显提高。与此同时,在开放手术清除血栓和置管介入溶栓后,同期植入髂静脉支架,可有效开通髂静脉,维持髂静脉通畅。H.Sillesen等人[7]报道了45例股-髂静脉血栓患者接受置管溶栓的情况,其中,30例后溶栓后又接受了髂静脉支架和经皮血管成形术治疗。结果显示,只有1例患者出现了在前臂穿刺部位的骨筋膜室综合征,2例静脉瓣膜正常的患者在接受治疗后出现了反流,其余42例患者的髂静脉均在24个月的随访中保持通畅。Hager ES等人[8]在对77例患有May-Thurner综合征的患者长达36个月的追踪调查发现,髂静脉支架植入后对血栓形成后遗症的患者疗效显著,能明显缓解下肢水肿,其疗效是安全、确切和显著的。
  综上所述,血管腔内介入治疗对于无论是患有合并或不合并髂静脉血栓的May-Thurner 综合征患者,均能有效开通髂静脉,缓解下肢溃疡和水肿等临床症状。髂静脉支架置入后,3年内均有较高通畅率,但更长时间的支架通畅率和临床症状缓解率,需要更长时间的研究和随访。
  2.血栓形成后遗症 (PTS)
  深静脉血栓形成后易形成慢性、难治性后遗症。Plate G等人在对41例髂-股静脉血栓形成患者长达5年的随访中,发现95%的患者均出现了腓肠肌泵功能减退和静脉瓣膜功能不全[9]。DVT后遗症的发生与DVT (深静脉血栓形成)发生的位置、性别、肥胖、易感基因和DVT复发等因素密切相关,其发生率在25—60%[10]。
  对于发生深静脉血栓形成后遗症的患者,其治疗手段包括:帕尔马旁路术、静脉内膜剥脱术、杂交手术、静脉瓣膜修复术、髂静脉支架植入术和血管慢性闭塞性病变再通术,但综合对比各种技术对PTS患者下肢肿胀、溃疡改善情况、3年和5年通畅率的比较,髂静脉支架植入术治疗效果明显优于其他治疗手段[2,11-18]。行PTS腔内治疗术需考虑一下因素:若错过DVT急性期溶栓窗口,6个月月后行腔内治疗为佳;完善术前检查,选择足够的流入道。行血管腔内治疗时,可选择股静脉或腘静脉入路;当流入道不足时,可采用复合手术提高流入道质量。术前入路和流出道的选择非常重要,而下肢静脉造影能有效帮助对入路和流出道的选择。术中,释放支架前,先依次从小到大用球囊扩张静脉狭窄处,以扩大其周径。待球囊充分扩张髂静脉后,释放支架。
  一项单中心的随机对照临床研究显示,DVT患者在接受置管溶栓和支架植入后能明显改善其临床症状和生活质量,并且其1年通畅率(86.0% VS. 54.8%)要显著高于对照组患者[19]。R.George等人[20]对38例髂静脉狭窄接受支架植入患者15个月随访发现,60%的患者溃疡大小不再进展,20%患者的下肢溃疡面积已经缩小,髂静脉支架植入对PTS导致的下肢难治性溃疡疗效确切。Igari K等人[21]报道了8例May-Thurner 综合征合并髂静脉血栓的患者,在进行血栓切除术后,同期植入髂静脉支架,在16个月的随访中只有2例发生再栓塞,其余患者髂静脉均通畅,因髂静脉血栓导致的急性临床症状也得到有效缓解。Matsuda A[18]和Gutzeit A[22]等人分别对13例和20例髂静脉血栓后接受髂静脉支架植入的患者最长进行了长达110.8和267个月的随访调查,发现支架远期通畅率依旧良好,远期能明显改善溃疡和下肢水肿等临床症状。
  综上所述,髂静脉支架能显著缓解PTS患者下肢溃疡迁延不愈、肿胀和疼痛等临床症状,改善生活质量,但PTS患者腔内治疗时机、术中入路选择等都需要严格掌握。
  对于髂静脉支架植入时机的选择,需考虑患者所患疾病、患病时间和临床症状等综合因素;对髂静脉支架选择,则需要考虑患者髂静脉病变的长度,髂静脉病变的直径。
  无血栓形成的髂静脉狭窄,伴有严重下肢静脉功能不全症状—严重肿胀和溃疡迁延不愈的患者,可考虑植入髂静脉支架;髂静脉狭窄合并急性血栓形成,可在髂静脉溶栓后置入支架;若髂静脉血栓已过溶栓急性期,则需要在血栓形成6个月行腔内治疗,开通髂静脉,植入髂静脉支架。
  此外肿瘤等外压迫,引起下肢严重临床症状等情况也是髂静脉支架植入的适应症。
二、髂静脉支架选择
  理想的髂静脉支架应该呈锥形,透视性和柔顺性价,完全展开后无缩短,有足够的支撑力保证受外力作用不易变形,直径有10—22mm,长度有4—10cm可选,有与MR很好相容性和经济性等特点。目前常用的髂静脉支架,长度足够,避免了因多个支架重叠导致的柔顺性降低;直径在12—20mm;有很好的柔韧性;支撑力足够,不容易塌陷,可释放于纤维化组织、受压髂动脉和骨性标志之间。常用的髂静脉支架有WallStent、动脉镍钛支架、Protégé GPS、Zilver Vena(Cook)、OptiMed、Sinus Venous和Sinus XL flex。其中,WallStent支架支撑力强,可以胯关节,但稳定性较差;Sinus XL flex支架支撑力较弱,但柔韧性更高;Protégé GPS支架则有很高的初期、辅助和二次通畅率,可分别达到74%、81%和96%;Zilver Vena(Cook)是唯一一款进行临床实验的用于髂静脉腔内治疗的支架,其直径有14mm、16mm两种规格可选,长度有60mm、100mm和140mm三种规格可选。
  支架若植入髂总静脉,其直径应该选择14—16mm;若植入部位是髂外静脉,其直径应选择12—14mm;若植入部位在下腔静脉,支架直径的选择应该在18mm以上。无论支架植入髂总或是髂外静脉,支架都应该植入下腔静脉内,有时甚至需要跨过腹股沟韧带。
  综合考虑是否伴发血栓、血栓部位、血栓时间、患者的获益风险比、患者经济状况及支架特性等因素,才能选择最优髂静脉支架植入时机和最合适支架类型。
三、髂静脉植入支架后并发症管理
  支架植入患者髂静脉术中和,可能会导致血栓形成和大出;术后可能会发生静脉病变处未被支架完全覆盖、支架两端内膜增生、患者围术死亡和肺栓塞等并发症[23,24]。若术中发现静脉病变位置未被覆盖时,应及时调整支架位置,或在支架释放前调整位置,避免释放后支架未覆盖病变处的情况发发生;当血栓形成导致支架狭窄时,需先考虑溶栓治疗,失败时再采取开放手术治疗;对于术中或术后发生大出血和肺栓塞,则需要先止血和溶栓治疗,挽救患者生命;有研究显示,支架跨过对侧髂静脉并不会增加内膜增生[25],当出现其他并发症时则需对症和对因处理。
  综合以上所述,May-Thurner 综合征、血形成后遗症 (PTS) 及其他因素(如肿瘤和先天性髂静脉狭窄)会导致髂静脉回流障碍,引起下肢严重临床症状。髂静脉支架能有效开通髂静脉,恢复血流,改善因髂静脉回流受阻导致的色素沉着和难愈性溃疡,是治疗May-Thurner 综合征和血形成后遗症 (PTS)导致髂静脉狭窄的有效手段。
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