后间隔室上性心动过速的标测和消融一例

作者:荣冰[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]

病史介绍
  现病史: 患者女,64岁,心悸10余年,每半年发作一次,曾服用维拉帕米(Verapamil)有效。持续发作5天于2015.12.8入院,既往高血压、糖尿病、帕金森病病史。心脏超声未见明显异常,心房不大。
其窦律下心电图如图1、图2。

 
图1窦律心电图

图2 窦律心电图
2012年心电图ECG(图3),可见P波形态,逆P在II III aVF负向。

图3
2014年心电图ECG如图4。
 
图4
2015-12-08心电图ECG(图5),可见窄QRS心动过速,RP<PR,逆P在II III aVF导联负向,aVL导联正向。此形态P波提示心房最早激动部位在后下间隔。常见为后间隔房室折返性心动过速、左侧或右侧后间隔房速、房室结折返性心动过速。
 
图5
2015-12-04心电图ECG(图6),可见A:V=2:1,怀疑房速。
 
图6
诊断及治疗策略
心律失常诊断:
  通过对现病史、既往心电图资料及发作时反复发作,突发突止、术中心动过速呈无休止发作等特点,初步的诊断如下:
  1、阵发性室上性心动过速;房室折返性心动过速(AVRT)可能性大;持续性交界区反复性心动过速(PJRT)可能;房室结折返性心动过速(AVNRT)可能。
  2、房性心动过速,2:1传导;间隔或冠状窦起源。
最初诊疗策略:
  结合年龄,合并糖尿病(冠心病等危症)、高血压、冠心病基础疾病,绿色通道尽快安排手术。
  1、 尽快电生理检查,明确室上速机制;
  2、 室上速消融;
  3、 房速标测消融。
电生理检查:
  常规穿刺后放入CS电极、HIS电极和RV电极。术中可见短暂窦律时心内心电图(图7)。
 
图7
术中发作心动过速时心内心电图(图8、图9),可见VA<AV,CS近端提前于His。
 
图8
 
图9
术中发作另一种心动过速,心内心电图(图10)可见A:V=2:1传导。且术中可见AV由2:1转变为1:1传导(图11)。
 
图10
 
图11
术中可见AT(图12)和AF(图13)。
 
图12
 
图13
心房S1S2可见回波(图14)。
 
图14
心室拖带(图15、图16),可见A波提前,A波顺序不变。
 
图15
 
图16
心室拖带,可见VA递减传导,A波顺序不变,冠状窦近端提前(图17)。
 
图17
反复拖带均可终止心动过速(图18)。
 
图18
修正诊断:
根据以上电生理检查,修正诊断为阵发性室上性心动过速,非典型房室结折返性心动过速—慢慢型(slow-slow AVNRT)。
诊断流程如下(图19):
 
图19
三维激动标测:
心动过速发作时心动过速周长318ms,使用Carto三维标测系统以CS78最大值为参考,进行激动标测,LAT=-61—57ms。(图20)
 
图20
于激动标测最早点进行射频消融,心动过速终止(图21)。
 
图21
消融靶点图如下(图22)。消融后心动过速逆传终止(图23)。
 
图22
 
图23
随访:
  随访2016年9月10日电话及门诊随访;术后9个月,患者无心动过速发作。
讨论:
  1、后间隔是心脏结构最复杂部位(图24、图25)。
 
图24
 
图25
2、后间隔心动过速的鉴别诊断(图26)。

图26
小结
  后间隔是心脏结构最复杂部位。后间隔相关心动过速需要鉴别的类型多。鉴别分为心动过速类型鉴别和同类型中典型与非典型的鉴别。伴房室阻滞的室上速少见,但有利于鉴别诊断。心动过速时心室拖带/起搏是重要的电生理方法。3D标测系统有利于复杂的持续性心动过速机制的揭示。
  后间隔心动过速体表心电图下壁导联有图钉征或三角征(图27)。
 
图27
参考文献(图28、图29、图30):
 
图28
 
图29
 
图30


    2017/4/30 16:09:52     访问数:975
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