复杂先心病术后房扑导管消融2例

作者:杨桂棠[1] 王祖禄[1] 
单位:北部战区总医院[1]

病例一
1.1 病例介绍
  患者女性,40岁,近3月出现心悸,无高血压、糖尿病、冠心病,无家族史;
27年前因“矫正型大动脉转位(IDD型)左旋心、房间隔/室间隔缺损”行手术修补治疗;
1.2.1 超声检查
1.2术前诊断
  经过超声检查结果看,患者左房内径38mm,右房内径60mm*46mm,右室内径42mm,射血分数
EF值为0.54。说明患者左房、右房和右室都偏大。
· 左旋心,心房反位,房室连接不一致
· 解剖二尖瓣脱垂伴关闭不全(重度)
· 解剖三尖瓣关闭不全(中度)



1.2.2 心脏三维CT重建

  从下图中的心脏三维CT影像可以非常清楚的看到,患者的心脏各心腔反位,左房-右室-主动脉相连接,右房-左室-肺动脉相连接。

图1-2 心脏三维CT

根据大动脉转位的分型,主要分为两大类:一是完全大动脉转位,二是矫正型大动脉转位,矫正型大动脉转位分为SLL型和IDD型(如下图所示)。该患者属于矫正型大动脉转位中的IDD型。由于房室瓣随着心室移位,因此腔静脉血流经右心房、二尖瓣、左心室至肺动脉,肺静脉血流经左心房、三尖瓣、右心室至主动脉。绝大部分伴有其它心内畸形,其中80%伴有室间隔缺损,50%伴有肺动脉狭窄,90%伴有各种程度的三尖瓣畸形。

IMG_1849.jpg

图1-3  矫正大动脉转位分型

1.2.3术前体表心电图

根据下图的体表12导联心电图提示是心房扑动,入院以来未见窦性心律图,初步诊断为持续性心房扑动。

图1-4  体表12导联

1.3手术策略

·    心律失常药物治疗无效,外科会诊不需手术治疗

·    拟行导管消融治疗

·    解剖复杂,术中需造影进一步了解解剖位置

·    房扑可能与手术疤痕有关,也可能是瓣环峡部依赖

·    术中需三维高密度标测,能快速了解解剖、电位及心律失常的机制

1.4手术治疗过程

1.4.1 放置CS电极

根据超声和CT影像,患者左旋心,因此冠状窦也会发生转位,如图所示, CS电极放置朝向患者脊柱右侧。

 

左前斜40度后前位

图1-5 电极导管X-ray影像,CS电极在冠状静脉窦,LASSO在“右房”

1.4.2术前腔内图

将导管都放置入心腔后,得到心内电图,房扑的周长CL=330ms。

图1-6 心腔内图

1.4.3术中造影

手术中始终找不到“右室”,于是行造影检查。如图所示:

图1-7 “右房”造影显示房室瓣环的位置

1.4.4 LASSO SAS 高精密度标测

利用Carto 3 系统的高密度标测技术,在LASSO NAV SAS导管的高精密度标测下,很快标测出房扑的电压图和激动图,如图所示。在激动图中可见侧壁红接紫;电压图中侧壁和下壁存在瘢痕,冠状静脉窦口处有双电位。

图1-7 LASSO SAS高密度标测

1.4.5拖带标测

为了进一步证实房扑的折返机制,于是分别在红接紫区域(黄点处)和双电位区域(蓝点处)进行拖带,如图箭头所指位置。经过拖带,两处的PPI=330ms,均等于房扑的周长,提示拖带位置在折返环上,因此该房扑就是一个围绕疤痕折返的不典型房扑。

图1-8 拖带标测图

1.4.6 消融治疗

根据三维基质标测结果,利用瘢痕区构建解剖屏障,从侧壁瘢痕区向冠状窦口从前壁行线性消融,在蓝点处房扑终止。如图所示1-9

图1-9 房扑消融线图和房扑终止图

二、病例二

2.1 病例介绍

女性,27岁

14年前因右室双出口行手术治疗

近半年(产后)出现心悸

术前拟行心脏CT及三维重建,但因心室率快110-130次/分之间,未能行CT检查

2.2 初步诊断

体表12导联ECG提示:心房扑动。入院到现在未出现窦律图,遂诊断为:持续性房扑(AFL)

2.3 手术策略

按照常规手术流程,穿刺股静脉和左颈内静脉,放置CS电极和HIS电极,再根据电生理检查结果,再确诊是否为典型AFL,拖带判断AFL所在心腔(左侧还是右侧),最后上大头进行标测和消融治疗。

2.4 手术治疗过程

2.4.1穿刺
股静脉穿刺上导丝,但走形在脊柱左侧;左颈内静脉穿刺上导丝,正常走形到达上腔进入心腔,但是股静脉上行导丝却无法正常走形抵达下腔进入心腔。两股导丝正好分居脊柱两侧。

图2-1 股静脉走形异常X-ray影像

2.4.2 拖带

排除误穿动脉的情况,将CS电极经颈内静脉放入右房,并成功导入到冠状窦内,心内电图冠状窦电极的激动顺序提示:三尖瓣环典型房扑,遂进行CS7-8拖带。冠状窦口拖带成功,PPI-CL=12ms,证实为典型AFL

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图2-2 心内CS7-8拖带多导图

2.4.3 三维标测

上BW消融导管大头,从股静脉进入体内,到达心腔。利用Carto 3进行建模,并行激动标测。但是经过标测发现,“右房”心腔空间非常小,而且反复移动导管无法找到瓣环和冠状静脉窦口,大头上标测到的电位,多是圆钝,像是远场电位。

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图2-3 Carto 3 激动标测

2.4.4 造影

根据以上情况,产生以下困惑:1)不能找到三尖瓣环进入右室;2)右房解剖大小与超声不符;3)标测不到近场电位。下一步该怎么办?考虑患者14年前因右室双出口行手术治疗,可能在解剖上已经产生变异,遂进行造影。经右股静脉送长鞘至“右房”,注射造影剂。根据造影的结果判断患者下腔静脉缺如,股静脉向上走形最后汇入上腔,在解剖上这个位置的静脉血管应该是“奇静脉”。

 

图2-4 造影显示奇静脉汇入上腔静脉

2.4.5逆行标测

于是将长鞘送到奇静脉,消融导管经长鞘入上腔静脉,逆行至真正的右房。如下图所示,消融导管逆行入右房的影像,类似于主动脉逆行。

图2-5 导管逆行至右房的X-ray影像

经过右房的激动标测,发现右房侧壁有瘢痕区,并标测到双电位,如下图所示。

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图2-6 Carto 3 激动标测图

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图2-7消融导管记录到双电位

2.4.6拖带

考虑外科术后,右房会有切口形成的疤痕区,此处常会标测到双电位。此瘢痕区是否跟AFL的折返有关呢?于是在双电位区域进行了拖带, PPI-CL=0,证实为手术疤痕相关的AFL。

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图2-8 疤痕区拖带图

2.4.7消融

根据激动图,拖带标测结果看,该房扑是围绕三尖瓣环的房扑,窦口和侧壁瘢痕区都在折返环上。如何行线性消融才能终止房扑呢?众所周知,右房中三尖瓣环和下腔静脉是天然的电传导屏障,对于典型的房扑,是从三尖瓣环消融到下腔就能终止房扑。对于这个病例,下腔缺如,如何行线性消融?根据三维标测电压图显示,侧壁存在瘢痕区,这是外科术后形成的,瘢痕组织本身也是不导电的,因此可以将瘢痕区视为“下腔”,从三尖瓣环向瘢痕区拉线。如下图所示,红色点形成的消融线。

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图2-9 房扑消融线图

在消融到蓝点处,AFL终止。以下是多导记录到的是终止瞬间心电图,窦房结长期抑制,尚未恢复,因此出现了交界心律。

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图2-10 房扑终止图

随后才出现窦律,如下图所示。

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图2-11  窦性心律图

2.4.8三维FAM建模和融合

手术结束后,利用Carto 3 进行三维建模,将上腔静脉及奇静脉构建出来,如下图所示。

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图2-12 FAM建模的奇静脉三维图

将第一次用大头建模进行标测的MAP图也显示出来,在三维图上重叠显示,可以非常直观的看到,之前的“右房”只是奇静脉的一部分。

图2-13 两次建模结果融合图

三、讨论

从这个两病例中,大致总结了以下几个体会:

1、 对于先心病术后的房扑患者,心脏解剖可能存在变异。因此,术前的心脏CT及三维重建、心脏超声等检查非常重要,可以为术者带来重要的参考信息。另外,术中造影也是一个能明确解剖的很重要的方法,简单易行。

2、 先心病外科术后形成的房扑,有典型房扑,还有瘢痕区相关的折返性房扑,需详细鉴别并明确诊断。

3、 对于下腔静脉缺如的患者,房扑线的选择,可以根据具体的情况,找到一个解剖屏障,替代下腔静脉来进行线性消融。

4、 无论是典型还是非典型的房扑,利用三维标测系统可以很好的进行激动标测,再结合拖带标测,进一步明确折返的机制和通路。


    2017/4/30 10:54:38     访问数:1274
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