急性非心源性高危胸痛的诊疗策略

  急性胸痛是常见的临床症状,病因复杂,涉及诸多脏器和系统,病情程度轻重不一,规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后等具有重大意义。胸痛症状的年发病率约为15.5%,胸痛症状随年龄增加而增长,老年人群高发,男性多见。国内研究显示,胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%。
  急性冠脉综合征、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层为三种常见高危胸痛。急性冠脉综合征是高危胸痛病因的首位,英国研究显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因,占随访期间死亡人数的36%。急性肺动脉栓塞与主动脉夹层作为虽然发病率相对较低,但临床工作中容易漏诊、误诊。急性肺栓塞患者的死亡率约7-11%,主动脉夹层年发病率为5/10万至10/10万,病死率约115/10万。近年来各地胸痛中心的建设,使心源性胸痛诊治水平获得大幅提升,迫切要求提高对非心源性高危胸痛的评估、诊断、治疗与管理水平。
(一)、急性肺动脉栓塞的诊疗策略:
1.易患因素
  骨折、髋膝关节置换、外科手术、外伤、关节镜手术、中心静脉置管、化疗、心脏呼吸衰竭、激素、恶性肿瘤、口服避孕药、瘫痪、妊娠/产后、血栓形成倾向、卧床休息>3天、久坐(长时间飞机或汽车)、高龄、肥胖、静脉曲张等。
2.临床表现
  a.症状:呼吸困难(最常见的症状)、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥、发热、下肢肿胀、发绀等。
  b.体征:主要表现为呼吸系统系统和循环系统的体征:呼吸频率增快(>20次/分)、心率加快(>90次/分)、血压下降及紫绀、低血压、休克等。
3.辅助检查
  D-二聚体,肺动脉CTPA,肺动脉DSA(诊断肺栓塞金标准),血气分析,心电图,心动超声,下肢静脉超声等。
4.治疗
  a.抗凝治疗:对确诊肺栓塞而无抗凝禁忌症患者,应尽早抗凝治疗,通常给予低分子肝素皮下注射,或使用普通肝素静脉/皮下注射。对HIT患者,应使用其他抗凝治疗如达那肝素、阿加曲班、利伐沙班等。
  b.溶栓治疗:急性肺栓塞溶栓治疗建议:(1)急性大面积肺栓塞患者,如出血风险较低,可考虑溶栓治疗;(2)急性次大面积肺栓塞患者,伴临床不良预后证据(血流动力学不稳定、恶性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死),可考虑溶栓;(3)急性次大面积肺栓塞患者,无临床症状恶化,或仅有轻度右室功能不全或灶性心肌坏死,不建议溶栓治疗。
  c.介入治疗:(1)大面积肺栓塞、有溶栓禁忌者,条件允许可考虑行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术;(2)在接受溶栓治疗后,病情仍不稳定的大面积肺栓塞,可考虑行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术;(3)急性次大面积肺栓塞患者,伴临床不良预后证据(血流动力学不稳定、恶性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死),可考虑行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术;(4)急性次大面积肺栓塞患者,无临床症状恶化,或仅有轻度右室功能不全或灶性心肌坏死,不建议行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术。
  d.下腔静脉滤器植入:(1)确诊急性肺动脉栓塞、下肢DVT的成年患者,如有抗凝禁忌或活动性出血,应行滤器植入;(2)滤器植入患者,抗凝禁忌及活动性出血解除后,重新启动抗凝治疗;(3)急性肺栓塞经抗凝治疗后再发者,建议植入滤器;(4)急性肺栓塞合并DVT,有抗凝禁忌症时,建议植入永久滤器;有短暂抗凝禁忌症时,建议植入可回收滤器;(5)急性肺栓塞合并心肺功能不全,可考虑植入滤器。
(二)主动脉夹层的诊疗策略
1.易患因素
  遗传因素、先天性心血管畸形、高血压病、特发性主动脉中膜退行性变、主动脉粥样樱花、主动脉炎性疾病、损伤等。
2.临床表现
  a.症状:突发剧烈胸背疼(最常见)、低血压、晕厥、大汗、头晕、恶心、呕吐、发热,主要分支动脉闭塞可导致脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状,如脑梗死、尿少、截瘫、肢体缺血发绀等。
  b.体征:周围动脉波动消失;喉返神经受压出现声带麻痹;夹层穿透气管食管可出现咯血呕血;压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征;压迫气管出现呼吸困难;压迫颈胸神经节出现Horner征;胸腔积液积血等。
3.辅助检查
  心电图,心动超声,胸片,主动脉彩色超声多普勒,主动脉CTA(最常用),主动脉MRA,主动脉DSA(金标准),血管腔内超声等。
4.治疗
  a.一般治疗:吸氧、镇静、止痛、调脂。
  b.降压:发病时血压升高的患者,静脉应用硝普钠,可快速使血压控制在120/70mmHg左右,血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止进展的信号。同时给予口服降压药,逐渐增加口服药剂量,静脉降压药的减量。
  c.控制心率:β受体阻滞剂是急性主动脉夹层最常用药物之一,可减弱左室收缩力、降低心率,减轻血流对主动脉壁的冲击。
  d.其他合并疾病的治疗。
  e.手术治疗:急性期升主动脉置换术仍是Stanford A型夹层的主要治疗方法。
  f.介入治疗:Stanford B型首选经皮主动脉腔内修复术。中华医学会外科学分会血管外科学组专家共识:Staford B型主动脉夹层腔内修复术替代传统的开放手术已成为一种趋势。
  急性肺动脉栓塞和主动脉夹层是常见的急性非心源性高危胸痛常见疾病,而且它们的诊治涉及急诊、内科、外科、影像科、介入科等诸多科室的多学科诊疗模式,需要众多科室的共同参与,才能提高对急性非心源性高危胸痛患者的诊疗水平,给予非心源性高危胸痛患者最及时、有效的治疗措施,真正让非心源性胸痛患者受益。
    2017/4/27 10:03:12     访问数:483
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