外科围手术期VTE的预防与处理策略

作者:代毅[1] 张瑞鹏[1] 张鸿[1] 李伟[1] 王辉[1] 王小军[1] 
单位:陕西省人民医院[1]
  VTE=静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism VTE)
  DVT=深静脉血栓形成(deep venous thrombosis DVT )
  PE = 肺动脉栓塞症 (pulmonary thromboembolism PE)
  DVT与 PE 在发病上一致的同一疾病在不同部位,不同阶段的两种表现形式。
  随着人口老龄化程度的不断进展、静脉血栓栓塞性疾病(VTE)发病率呈上升趋势,血栓栓塞性疾病的防治和处理,越来越受到各学科的关注和重视。
  研究表明;80%的静脉血栓栓塞前没有症状,静脉血栓栓塞症(VTE)是一位危险的“无声杀手”,这就给我们预防带来了很大困难,尤其是围手术期病人VTE的预防。
  外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢;麻醉及手术创伤促使组织因子释放,并直接激活外源性凝血系统,导致高凝状态或血栓形成;患者自身因素,如高龄、肥胖、恶性肿瘤等,均可使VTE发生的风险增加。此外,还有的患者在接受外科手术的同时使用抗凝药物,常见的如慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。对于长期服用抗凝药物并需要进行外科手术的患者,外科医师应对患者实施评估,并根据评估结果决定围手术期的抗凝药物应用,以预防VTE。
  据报道,外科手术患者DVT发生率约为10-40%,大型手术同时具有多种VTE危险因素(年龄>40,VTE病史,肿瘤等),致死性PE发生率5%,VTE发生率与手术复杂程度和手术时间长短有关,肿瘤病人围手术期风险与肿瘤类型,辅助放化疗,静脉置管等有关。有证据显示,合适预防措施,DVT相对风险50-60%下降;PE相对风险降低近2/3。
  ENDORSE研究—全球VTE预防现状显示,欧美地区外科患者接受规范VTE预防措施的比例约为60-80%。而亚洲地区外科患者的VTE风险不低于欧美,但接受规范预防措施的比例远低于欧美。预防VTE是评价医疗(手术)安全的重要标准。国家卫计委很早就将其预防管理作为医疗质量评价的标准之一。那么,围手术期VTE形成的危险因素都有哪些呢?
  个体相关因素: 高龄 VTE病史 恶性肿瘤及恶性肿瘤治疗史(激素,放化疗)妊娠或产后,肥胖,脓毒血症,炎症性肠病,肾病综合症 遗传性或获得性易栓症,瘫痪,制动,中心静脉置管,促红细胞生成药,口服避孕药等。
  手术相关因素:手术时间,类型麻醉方式等(腹盆腔开放手术,恶性肿瘤手术风险较高)全身麻醉比硬外,椎管内麻醉风险高 围手术期止血药物的应用国内VTE目前诊治现状;高发病率,高病死率,高误诊率,高漏诊率——80%左右,预防意识不足。治疗不规范——抗凝不够,溶栓过度,VTE是猝死的重要原因(PE一旦发生,抢救难度大,死亡率高),也是医患纠纷的重大隐患,外科手术后大约1/3的死亡和VTE相关,日益成为医疗纠纷的重大隐患,所以VTE的预防与诊治越来越紧迫,一方面是救人,挽救病人生命的需要;另一方面也是避免医疗纠纷隐患的客观现实!
  那么,如何有效进行围手术期VTE的预防呢?
  国内外有一系列指南发表指导VTE的预防:
  血栓风险综合评估+可能出血风险 =制定出预防策略。
  术前风险评估对于围手术期抗凝管理极为重要,ACCP10的围手术期管理指南指出:接受抗凝治疗患者的围手术期管理应基于(1)血栓风险评估和(2)围手术期出血风险评估。通过评估决定在围手术期是否需要中断抗凝治疗,如果需要抗凝治疗,是否需要考虑桥接抗凝。或者至少术前7天对患者进行评估,以制定围手术期抗凝管理策略,尤其在大手术前。
  目前,临床最常用的是Caprini 风险评估模型,它研究充分,临床应用广泛,被ACCP9推荐用于手术患者风险评估。


  围手术期手术病人VTE风险分层



  预防处理策略包括一般措施,机械预防,药物预防  
  一般预防措施:生活方式,适当运动、戒烟、控制体重、保持心情舒畅,饮食方面,减少胆固醇的摄入、多吃蔬菜、水果、多饮水、穿医用弹力袜、适时活动。
  器械预防方法:方法:序贯加压弹力袜(GCS)间歇序贯充气泵(IPC)指征:药物预防的辅助措施,存在抗凝禁忌,活动性出血或出血倾, 出血高危风险,肝素诱发的血小板减少症。
  药物预防措施:常用药物 小剂量肝素、低分子肝素、华法林 ,新型抗凝药物。
  预防起始和结束时间:手术前或手术后开始使用 应用至危险因素祛除长期预防肝素应用1-2周停用、重叠华法林,长期口服华法林。
  围手术期抗凝方案
  制定抗凝方案时,抗凝的出血风险和不抗凝的血栓栓塞风险,要权衡利弊,哪个为主;血栓风险以静脉血栓栓塞为主还是以动脉血栓栓塞为主,要具体分析;术前一直口服抗凝药的最佳抗凝方案要考虑。
  围手术期手术病人VTE预防措施推荐




  正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药,并应用肝素进行桥接,桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法,若非急诊手术,多数患者一般术前5d停用华法林。
  术前抗凝原则:术前口服抗凝的患者,低于有效抗凝状态的时间越短越好,尤其是有高危因素者。实际上,停用华法林后,INR自然回落到1.5以下一般不会增加术中出血。
  接受抗凝治疗患者围手术期VTE预防策略
  长期服用抗凝药物并需要外科手术的患者,药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全,对患者实施多学科评估,根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗凝药物,以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗凝治疗
  药物监测凝血指标Pt,INR ,APTT Fibg定期监测,调整药物剂量,低分子肝素一般不需监测。
VTE的外科预防措施
  下腔静脉滤器(Vena Cava filter)为预防肺栓塞提供了一种微创治疗的选择
总结
  (1)外科围手术期是VTE的高发期,要利用评估模型进行分析评估,指导预防。   
  (2)抗凝是VTE的基础治疗,个体化,足量,有效。
  (3)接受腔内介入操作的VTE患者,无论采用何种治疗,仍需常规抗凝来降低血栓风险,预防复发;抗凝疗程与未接受治疗相同。
  (4)VTE患者的抗凝应考量疾病和患者个体因素,制定个体化抗凝方案,包括特殊患者的治疗选择和特殊情况下的抗凝管理,结合病情,全身状况,术式。 
  (5)新型抗凝药物的发展为临床治疗提供了更多选择。
    2017/4/19 17:53:22     访问数:1558
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