冠状动脉壁内血肿所致ACS一例(下)

山东介入中青群及急性心梗血运重建俱乐部的讨论:
聊城二院-冯泽瑞 22:16
 
  右冠病变的形态明显与常见病变形态不一样,术者经验丰富,择期处理应为上策
寿光市人民医院-张松村 23:21
  该病人的诊断体现了术者的经验,也体现了IVUS的重要性。血肿已累及PLA的近段,置入支架:1、血肿可能会延展至Pd。2、血肿近、远段血管直径差距大,血肿吸收后支架会贴壁不良。3、病人血流3级,血液动力学稳定。所以我会保守治疗:加大B受体阻滞剂用量,不双抗(双抗是双刃剑),择期复查造影。谢谢术者。
烟台业达医院-邹治鹏 23:36
  病人我记得由主任说的是胸疼不缓解。这种情况我觉得不能等待,支架直接解决了
潍坊市益都中心医院-刘志刚 23:50
  无论是夹层还是壁内血肿,既然已经是STEMI的严重后果,支架植入血管重建没商量。
  我会这么处理,不知对否
潍坊市中医院-李臣文 06:33
  急性心肌梗死患者,不可能都常规IVUS检查,所以只能经验判断是夹层或者是血肿,在处理主动脉夹层时是采用覆膜支架置入的,在目前病人这种情况下直接药物涂层支架置入是优先考虑的治疗措施,否则血肿发展会闭塞右冠选段,压力不要过大以防病变延展,病情稳定后可以复查冠脉造影,如果支架贴壁不良可以给以处理。 
济南市中心医院-户克庆 06:51
  仅从这几帧lVUS图来看,壁内血肿非常明显,但血管管腔的面积足够大,lVUS超声导管的横截面积约1.8平方毫米,目测至少6平方毫米以上,如果血流动力学稳定,可以等待壁内血肿的吸收,还是药物保守治疗为好,避免不必要的支架置入。

 

齐鲁医院-由倍安 06:59
  该超声是管腔面积最大处,因为患者症状重,超声导管加重堵塞,证实血肿就立即撤了。 
潍坊市中医院-李臣文 07:03
  有可能血肿进展,完全闭塞血管,到时候导丝容易进假腔 
聊城二院-冯泽瑞 07:06
  放支架也有可能导致血中延伸 
潍坊市中医院-李臣文 07:10
  有可能,如果破口被堵住或是单向的。 
寒亭区人民医院-张明明 07:13
  此急性心肌梗塞患者,如果盲目植入支架,害怕血肿迁延引起夹层,压力过大,可能不复流,压力过小,后期效果不佳。急性心梗只要血流动力学稳定,血流3级,IVUs显示血肿直径不大,暂保守处理。 
齐鲁医院-由倍安07:22
  撤了超声导管后我们在导管床观察,同时与家属沟通交流。 
胜利油田胜利医院-史磊 07:23
  同意@张松村-寿光市人民医院
聊城二院-冯泽瑞 07:23
  ivus指导下行支架植入理论上可行,但此壁内血肿长度比较长,一个支架不足以完全覆盖,先封住破口,壁内压力增高血肿延展可能;后封堵破口,也存在这种可能性,如果血流动力学稳定,择期处理或许更稳妥;如果症状明显,尝试也未尝不可。
胜利油田胜利医院-史磊 07:25
  奥奥 这个确实耳目一新,以前好像看演示没大见过这种见识少了。 
潍坊市中医院-李臣文 07:25
  
这个会挑战国际诊疗指南,指南不会让临床医生看到这种病变就疑神疑鬼,常规做血管内超声,然后去赌不放支架也不会血肿进展闭塞血管,做为指南要有可操作性和科学性,主动脉夹层用覆膜支架是为了封住破口,而冠脉支架不会封住破口。 
齐鲁医院-由倍安 07:25
  导丝也不敢撤出来,担心血肿会继续扩大,血肿只有达到压力平衡后才会停止进展。 
齐鲁医院-由倍安 07:28
  此患者为滋养血管破裂所致可能性大,内膜没有破口。 
胜利油田胜利医院-史磊 07:29
  就跟主动脉夹层第二个原因一样 壁内血肿了 
胜利油田胜利医院-史磊 07:31 
  冠状动脉穿孔有些老师报道在破口处再放一个常规支架。
  我见过有两个汇报病历说堵住了 但是问过王伟民及张斌教授 他们也不建议 说可能会开大破口。 
潍坊市益都中心医院-刘志刚 07:46

  病人急性心梗情况危急,术前已经给予负荷量,术中肝素化了,没法保证血肿不延展或者加重致管腔闭塞,且如果不干预而只抗凝抗血小板是双刃剑,很难预料结局。介入治疗可以打消顾虑,支架尽量长,覆盖血肿两端5mm以上,如果病变太长,可以先放两端,如果管径差别大,可以支架桥接。放上会比较放心,且术后抗血小板抗凝就行,不再有顾虑双刃剑的问题。支架也可以先放两端。 
潍坊市中医院-李臣文 07:57
  支架要长些,两端要贴壁。 
  齐鲁医院-由倍安:壁内血肿分两种类型,一种内膜有破口,血液从管腔进入撕开中膜,多见于介入操作损伤,可见造影剂滞留和突出管腔内的内膜片,容易发现。该病例是滋养血管破裂所致,造影特征是逐渐变细的管腔甚至完全闭塞,无血栓影,冠脉硝酸甘油无改变,可以与痉挛鉴别 
  郑贯中:非常棒的病例,多数人会直接支架术,按狭窄处理.在何种影像下,考虑是壁内血肿?还请赐教!通过病例也显示了术者高水平!也为我工作中提个醒,开拓了思路!点赞! 
  luisvton LV:这种病人的远期再狭窄率很低,基本可以克服可吸收药物支架的远期弊端,应该首选。如果没有可吸收药物支架只能选择DES。
治疗过程:
补充一下患者当时的心电图如下:
 


  因为既往资料显示部分患者的冠脉壁内血肿可自行吸收,因此如果患者症状稳定,冠脉血流通畅,常可采取药物保守治疗,择期复查造影观察,但该患者心电图示II、III、aVF导联及后壁导联ST段明显抬高,同时心肌酶明显升高,患者胸痛症状明显,不能缓解,因此考虑采用介入治疗。但是同时又有文献显示,壁内血肿患者置入支架,当血肿被吸收后,可造成支架梁悬空,造成晚期获得性支架贴壁不良,影响远期预后,因此有学者提出此类患者可植入生物可降解支架(BRS),但目前暂无可用的BRS,因此术者决定植入DES。特别指出,因患者血管狭窄较重,担心血管闭塞,IVUS导管未送至狭窄最重处,只是于近端病变处证实为血肿后便撤出,因此IVUS显示的残余管腔面积比较大,但不是真正的最小管腔面积。
  远端支架植入
 

  第一枚支架后造影
 

  第二枚支架定位
 

  血肿向近端移位


  正如讨论的专家留言里,有专家建议支架药物平时突出斑块的长度要长一些,最好突出狭窄处5mm以上,避免血肿的移位;也有专家提出,如果血肿范围弥漫,可在血肿远端及近端现行置入支架,禁锢血肿,最后于血肿中央处置入支架。术者考虑过该方案,该患者冠脉狭窄较重,如果两端先行置入支架,中央的血肿负荷会进一步加重,冠脉有闭塞风险,因此决定还是由远及近置入支架,但是果然陷阱多多,当第二枚置入植入后,血肿还是发生移位,又再次置入第三枚支架。
  第三枚支架定位
 

  后扩


  最终造影


  复查IVUS显示支架贴壁尚可
 

文献资料复习
  冠状动脉自发夹层/壁内血肿(SCAD/IMH)定义指没有明显动脉粥样硬化的冠状动脉发生内膜的撕裂或中膜滋养血管的破裂导致血液积聚到冠状动脉内中膜与外弹力板之间导致管腔狭窄甚至闭塞。通过回顾分析发现,没有粥样斑块,但可能有冠脉自发夹层,可以引起病理学改变。因为以前没有腔内影像学(IVUS/OCT)检查,冠脉自发夹层/壁内血肿的发生率可能被低估,冠脉造影报告的发生率为0.1%~1.1%。以猝死为首发表现,年轻女性表现为胸痛、而没有进行冠脉造影检查,这些情况低估了该病的发生率。另外,冠脉造影本身固有的缺陷也可能导致该病漏诊。冠脉自发夹层主要特指冠脉无明显粥样硬化的夹层、壁内血肿,病因是内膜撕裂,或滋养血管自发破裂。女性约占75%,平均年龄35-46岁,其中1/3为围产期妇女,超过70%患者无冠心病危险因素,确切机制不详,孕妇和产后的年轻女性是冠脉自发夹层的高危人群,围产期高水平雌激素使正常动脉壁结构发生一系列变化,导致细胞间质缺失,内膜下胶原减少。体内激素水平变化,雌激素导致动脉壁结构发生改变,包括平滑肌肥大、酸性粘多糖增加、胶原合成下降,导致细胞间质松弛。冠脉自发夹层患者的血管壁存在嗜酸性粒细胞聚集,这些细胞的细胞毒作用可能导致血管壁中层囊性坏死。另外,冠脉自发夹层可能与肌纤维发育不良相关。冠脉自发夹层的诱因包括剧烈体力活动、情绪波动、反复咳嗽和打喷嚏、胸部钝器创伤、滥用毒品和冠脉痉挛。
 


Classification:
  Type 1 (evident arterial wall stain):This is the pathognomonic angiographic appearance of SCAD
  with contrast dye staining of arterial wall with multiple radiolucent lumen.   Type 2 (diffuse stenosis of varying severity): This angiographic appearance is not well appreciated and is often missed or misdiagnosed. SCAD commonly involves the mid to distal segments of coronary arteries, and can be so extensive that it reaches the distal tip. There is an appreciable (often subtle) abrupt change in arterial caliber, with demarcation from normal diameter to diffuse narrowing. This diffuse (typically >20 mm) and usually smooth narrowing can vary in severity from an inconspicuous mild stenosis to complete occlusion.
  Type 3 (mimic atherosclerosis): This appearance is the most challenging to differentiate from atherosclerosis and most likely to be misdiagnosed.  Angiographic features that favor SCAD
  are: (a) lack of atherosclerotic changes in other coronary arteries, (b) long lesions (11–20 mm), (c)hazy stenosis, and (d) linear stenosis. Angiographer needs to have a high index of suspicion for SCAD(Table I) and liberally use intracoronary imaging for such cases. 
  (TABLE I)----Clinical Features That Raise of Suspicion for SCAD in MI Patients Features that raise a high clinical index of suspicion for SCAD
  1. Myocardial infarction in young women (especially age ≤50)
  2. Absence of traditional cardiovascular risk factors
  3. Little or no evidence of typical atherosclerotic lesions in coronary arteries
  3. Peripartum state
  4. History of fibromuscular dysplasia
  5. History of relevant connective tissue disorder or systemic inflammatory condition (e.g. Marfan’s syndrome,Ehler Danlos syndrome Type 4, Loeys-Dietz syndrome, cystic medial necrosis, systemic lupus erythematosus, Crohn’s disease, ulcerative colitis,polyarteritis nodosa, sarcoidosis, Churg-Strauss syndrome, Wegener’s granulomatosis, rheumatoid arthritis, giant cell arteritis)   
  6. Recent intensive exercise or emotional stress
诊断流程图
 

  引自:Coronary angiogram classification of[PMIDC24227590] Jacqueline Saw,MD,Vancouver General Hospital, Canada
一项纳入94例SCAD患者的研究分析显示
发病部位分布:
 
病变血管数比例


临床类型表现:



  引自Spontaneous coronary artery dissecti Source Int J Cardiol SO 2014 Jul 15 175 1 8 20[PMIDT24861255] 
诊断:
  冠脉造影:对于冠脉自发夹层、壁内血肿,冠脉造影仍然是最主要的诊断工具,年轻女性某支冠脉弥漫性病变,而其他冠脉的管壁非常光滑,应高度怀疑冠脉自发夹层、壁内血肿的可能,冠脉左前降支最常受累及。 
  冠脉CTA:能够识别冠脉主支近段自发夹层、壁内血肿,特征表现为围绕血管腔(造影剂充盈高密度信号)的一圈低密度信号。而且CTA可以随访患者,以后可见病变血管恢复正常。
 

  腔内影像学:IVUS和OCT能够显著提高诊断的敏感性和准确率。IVUS能够清楚地显示血管壁的3层结构,能可靠地显示壁内血肿。不过,由于IVUS的空间分辨率不够完美(150 μm),IVUS难以检测出部分患者微小的内膜撕裂。与IVUS相比,OCT的空间分辨率高(15 μm),能够清楚地显示微小的内膜撕裂。不过,OCT也有其劣势。例如,由于担心造影剂排空管腔力度过大,加重内膜撕裂,所以导致冠脉管腔排空不完全;在严重内膜撕裂导致冠脉自发夹层的患者,OCT导管可能会完全填充真腔,影响残余血流的排空而导致显影不清。文献报道OCT发现64%(7/11)的SCAD患者存在冠状动脉内膜撕裂口。然而,由于OCT穿透性差,再加上真假腔血栓的影响,从而影响对病变的判断。
 

治疗:
  1、药物治疗:因为冠脉自发夹层/壁内血肿相对少见,故对它的处理比较困难。如果冠脉自发夹层/壁内血肿患者的血流动力学稳定,则适合保守治疗。对冠脉自发夹层/壁内血肿患者的药物治疗多为经验性,而且存在争议。一般来说,禁忌使用溶栓治疗和GPIIb/IIIa受体拮抗剂。强化抗血小板及抗凝治疗在某些复杂的情况下是双刃剑。有中心对于保守治疗患者,采用采用了血小板单抗和低分子肝素减半的方案;他汀的使用无证据。因可降低剪切力,故β受体阻滞剂应考虑应用。
  2、介入治疗:有研究报道,PCI治疗此类患者的总体成功率(定义为TIMI血流2级以上),只有65%。对大血管近端局限性自发夹层/壁内血肿,伴持续性胸痛或者TIMI血流0~1级患者,可考虑PCI治疗。左主干自发夹层或累及3支血管的自发夹层、壁内血肿患者,PCI失败时要考虑外科手术。
  对这类患者,PCI治疗时有一定的技巧。最好使用腔内影像学检查来确定导丝位置和壁内血肿的长度。尽可能采用直接支架置入术,保证血肿的两端各有5 mm的支架覆盖。如果血肿有破口,支架应当封掉近端的破口。壁内血肿如果呈弥漫性,支架先放两端,再放中间。释放支架的压力不宜高,命名压即可,以避免血肿受压扩展。
  然而,采用PCI治疗冠脉自发夹层/壁内血肿,仍然有担心的问题。例如,血肿吸收后支架获得性贴壁不良,增加支架内血栓发生率?有人提出选用BRS可能是比较合适的方案,但是缺乏该方面经验。另外,对于血肿负荷较重的壁内血肿开窗减压是否更合适?理论上切割球囊可以通过切透真腔与血肿之间的管壁,使血肿内的血液进入真腔,减少血肿内的压力,利于真腔显影。国内有病例报道切割球囊用于PCI相关的壁内血肿的介入治疗,减轻血肿负荷后置入支架,但目前也是缺乏相关经验及研究。


    2017/4/17 16:57:28     访问数:2014
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