高龄老年冠心病患者介入治疗新观点

作者:李书瑞[1] 
单位:河北省邯郸市中心医院[1]
  冠状动脉粥样硬化性心脏病是影响人群健康的主要原因之一。其患病率随增龄而增加,我国高龄(≥80岁)老年冠心病患者亦日益增多。根据《2015年中国卫生和计划生育统计年鉴》,我国人群2002-2014年急性心肌梗死(AMI)病死率上升,并随增龄而增加,40岁开始上升,其递增趋势近似于指数关系,80岁高龄及以上人群AMI病死率增加更为显著。因此,高龄人群冠心病的防治任务日趋严峻。
一、发病特点:
  1、常合并高血压、高脂血症、糖尿病等多种危险因素;
  2、冠状动脉病变常呈多支、弥漫、迂曲、钙化、慢性完全性闭塞病变等,易于发生心肌梗死;
  3、 常合并心肾功能不全、心房纤颤、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病等;
  4、 AMI患者血运重建治疗成功率低、出血和感染并发症发生率高,导致患者预后不良;
  5、 高龄冠心病患者临床表现常不典型,症状不明显,出现典型心绞痛症状的比例低于其他年龄患者,原因是由于患者本身的疼痛阀值变换、合并糖尿病等影响内脏感觉神经、骨关节肌肉合并症而服用非甾体类抗炎药物的原因,以及其他消化系统、神经系统或慢性疾病的干扰,使多数高龄患者不能明确是否发生心绞痛,呈现无症状的ACS;
  6、 高龄患者多数在发病时心电图等检查缺血不明显,且体弱、脏器功能减退等影响定期检查,临床漏诊率和误诊率高达65%左右。
二、诊断措施
  1、心电图:普通心电图尤其与症状相关的心电图动态改变有助于诊断。24h动态心电图有助于提高心肌缺血的检出率,建议对疑诊冠心病的高龄患者常规应用。另外,部分患者合并有器质性或非器质性室内传导阻滞而掩盖了ST-T段的变化。由于高龄患者膳食情况较差,或受到医源性治疗的影响,合并慢性代谢性疾病,电解质紊乱尤其是血钾和血钙水平异常,导致心电图ST-T段异常;
  2、心肌标志物:肌钙蛋白I或肌钙蛋白T在ACS地诊断过程中具有决定性的作用,是区分UA和AMI的证据,但仅提示心肌损伤。临床上常见的非ACS引起心肌损伤的原因非为心源性和非心源性,心源性常见于快速性心律失常、慢性心力衰竭,非心源性多见于脱水、休克、重症感染、严重肾功能不全的情况;
  3、 心脏超声:床旁心脏彩超检查有利于诊断和鉴别诊断;
  4、 负荷试验:80岁及以上患者原则上不建议做运动负荷试验。如果确有必要,建议行药物负荷试验;
  5、 冠状动脉CT:注意心率要求及检查后水化,以及严重钙化对诊断冠心病的特异性和阳性预测影响;
  6、冠状动脉造影:冠状动脉造影仍是稳定性冠心病诊断的“金标准”。但应重视高龄患者肾功能减退情况并加以处理。
三、治疗措施:
  1、药物:阿司匹林与氯吡格雷联合双抗依然是现阶段标准治疗;使用普拉格雷会增加出血;替格瑞洛不增加大出血或严重出血发生率,对于高龄老人来说可能是更好选择;替罗非班用于血栓负荷较重患者;比伐卢定抗凝作用不低于普通肝素,但出血风险明显降低。
  2、PCI:
  1)措施选择:①稳定性心绞痛:对于高龄稳定性冠心病患者,在充分药物治疗基础上,如无缺血发作的证据,不建议积极行PCI治疗。如仍有反复心绞痛发作,PCI治疗能够带来生活质量和生存率的获益,在个体化评估的前提下应持积极态度;亦有研究结果显示,与药物治疗比较,75岁以上稳定性冠心病患者(平均80岁)再血管化治疗获益更多,再血管化病死率低于常规药品治疗。②ACS:≥80岁的患者不建议溶栓治疗,因高年龄的患者隐匿性出血尤其是致命性出血性风险高于其他年龄组。Barywani等报道高龄ACS患者 分别采取了PCI治疗或保守治疗长期随访的结果,发现PCI组的5年全因死亡率显著降低(46.2%vs89.5%).在PCI和CABG的对比研究中,荟萃分析显示两组间的结果没有显著差别,老老年患者血运重建后30天的死亡率为6.3%,一年、3年、5年的生存率为86%、78%和67%。然而,CABG组患者发生认知障碍、术后谵妄和院内感染的几率较高;因此,《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》指出,如果无禁忌症,高龄STEMI患者直接PCI是目前最有效的治疗手段。在不具备早期PCI条件或PCI明显延迟的情况下,建议及时转运至可以行早期PCI的机构。对于STEMI合并心源性休克直接PCI治疗;对于未接受早期在灌注治疗发病时间超过24小时、病变适宜PCI且有心源性休克或血流动力学不稳定的患者行PCI治疗,如果病变不适宜PCI,建议有条件的医疗单位治疗,主动脉球囊反搏支持下早期完成PCI可改善患者预后;以急性心力衰竭为首发表现的高龄患者,如是急性缺血相关的心力衰竭,在稳定血流动力学的同时,宜短期内尽早介入干预,以提高生存率和改善预后。如出现高血压难以控制、顽固性心绞痛或肺水肿等情况,有必要常规检查肾动脉造影,排除肾动脉狭窄的可能。NSTEMI患者也应积极进行血运重治疗。
  2)PCI的适应证:参照《慢性稳定性冠心病诊断与治疗指南》及《2015年中国急性STEMI诊断和治疗指南》。
  3)PCI治疗原则:
  ① 以解决罪犯血管为原则:高龄冠心病患者冠脉病变较为弥漫、迂曲和钙化,常易累及口部和血管近端,多支血管病变,1支以上的血管需要干预,LAD病变,无保护LM病变和静脉桥血管病变等多见,增加了操作难度和并发症的风险。然而,CTO病变和仅剩1支血管的病变所占的比例相对减少。因此,以解决罪犯血管为原则;
  ②建议常规采用桡动脉入路;晏钊、王桂芳、宋文信等研究了桡动脉途径与股动脉途径介入治疗高龄老年冠心病患者,结果表明对于合并慢性左心衰竭的高龄老年冠心病患者的冠状动脉介入治疗,经桡动脉和股动脉两种径路均是安全可行的,经桡动脉途径具有恢复时间短、并发症少等优势,有利于提高患者的耐受性,近期效果优于股动脉途径,而远期临床效果与股动脉途径相当;
  ③分次手术:临床实践中,由于再次干预的支架内再狭窄和使用DES的比例在降低。因此,对于多支血管病变的高龄患者,宜采取分次手术,除非病变局限并适合点状置入支架;
  ④多借助IVUS和/或OCT:为了精确评估冠脉病变,应更多地借助于IVUS和/或OCT的影像学资料。提倡以FFR为指导的PCI术,干预狭窄﹥70%,FFR≤0.80且具有存活心肌的病变,以获得功能性完全血运重建;
  ⑤旋磨:对于内膜钙化严重的疾病,可能直接选择冠脉旋磨更为合理一些,不仅增加介入手术成功的机会,也减少了不必要的并发症,如冠脉夹层或穿孔等。对于较大的分支病变,导引导丝或需球囊保护时的,直接的分支旋磨处理,有助于解除边支狭窄,而不必置入支架,但是否能够降低分叉病变的边支闭塞的几率值得进一步研究;
  ⑥选择新型药物涂层支架或裸金属支架:高龄患者治疗依从性差,后续接受抗凝治疗(如因心房颤动)、有创操作的几率增加,长期抗血小板治疗造成出血风险增加,应根据情况个体化治疗,或者选择双联抗血小板治疗期间短的新型药物涂层支架或裸金属支架;
  ⑦围手术期水化及处理相关并发症,对于PCI成功至关重要。

参考文献略

    2017/4/16 18:04:45     访问数:562
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