跨年大抢救一例

  农历鸡年的大年三十(2017年1月27日凌晨两点),当更多人还沉睡在梦乡,期待新年到来的时候,在河南中医药大学第一附属医院心脏中心(以下简称:该院),一场跨年大抢救即将展开,这也意味着科室相关医生都要火速赶往医院——接到电话,关怀敏主任也快速起床,直接赶往导管室……

  数天之后,回首整个抢救过程,我们在深深体会到医学进步的同时,也切实感受到了该院危重病抢救的综合实力——在整个诊治过程中,以朱明军院长为组长,以医务科、心血管、重症、呼吸、麻醉、脑病、内分泌等相关科室带头人为组员的抢救小组的协助下、以关怀敏主任、解金红主任、陈玉善主任、朱翠玲主任为首的心内三、四区全体医护人员的共同努力下,把患者从死亡的边缘成功救治过来,也体现了该院相关科室众志成城的凝聚力、齐心协力的创造力、扎实有效的抢救措施,谱写了一曲医患和谐之歌。

  患者杨某,73岁,病情极为危重:高龄,急性心肌梗死,心源性休克,既往长期慢性肺病史,肺功能差,曾经在呼吸科多次因呼吸衰竭抢救;糖尿病史,发病时生命体征严重危急。

  相关医生到位之后,手术马上开始,整整90分钟,患者被置入支架,急性心肌梗死解除,但患者却处于休克状态,紧急与患者家属商议,置入ECMO循环管路,并开机启动运转,患者氧饱和以及血压状况好转。 

  插管运转半小时后患者下肢剧烈疼痛,考虑患者糖尿病导致下肢动脉粥样硬化狭窄,置入ECMO循环管道后,股动脉血流锐减,导致相应的下肢严重缺血,轻者导致患者疼痛剧烈,若处理不及时,患者将面临截肢的危险;当即进行下肢深动脉穿刺,由于动脉内血流少,压力低,动脉部位深,穿刺难度非常大。具有丰富经验的陈玉善主任成功穿刺到下肢动脉,置入鞘管,并从ECMO的动脉端管道进行转流,将氧和后的血液成功引入下肢动脉内,患者疼痛症状迅速缓解,避免了下肢截肢的悲剧发生。

  第二天,患者全身皮肤严重水肿,广泛皮下瘀斑,大量咳血,血小板及血色素下降明显,皮下出血,肺出血。考虑不排除DIC,也可能与IABP导致的血小板消耗有关,遂连夜将IABP球囊拔出,并持续按压穿刺口处,加压包扎。紧急输血,输血小板治疗,予以止血药物应用。

  第三天,患者血压明显回升,说明ECMO支持下,患者缺血心肌得到复苏,心脏功能大幅改善,考虑拔除ECMO,从而避免出凝血紊乱状态。鉴于患者既往存在慢性肺病史,现存在肺出血,一旦撤掉ECMO后,体内的氧供完全依赖患者自身的肺脏,可能出现急性呼吸衰竭以及窒息等危及生命的情况,经麻醉科、ICU、呼吸科以及心血管科多科室主任专家共同商议,建议气管插管后,进行气道吸痰、止血等处理后,有了后续保障,再行撤机。

  但也考虑到患者气道可能存在弥漫出血,气道黏膜水肿脆弱,气管插管也可能不可避免损伤气道,加重出血的风险,经过再三权衡,并与患者家属反复沟通,决定谨慎气管插管,而后拔除ECMO管道,并切开缝合血管。

  在导管室内由麻醉科、ICU、周围血管科、心血管科、呼吸科以及ECMO支持专家共同协作下,完成了气管插管、气道纤支镜吸出大量血性痰液并气道内止血、呼吸机应用、分离股动脉、ECMO停机,拔管、缝合血管皮肤等一系列操作。在此过程中,患者由于存在出血倾向,在充分备血输血的基础上分离血管,患者皮肤创面渗血明显,止血困难,故手术过程持续了近5个小时。

  第四天,发现患者尽管呼吸机各项功能已调整到极致,但血氧饱和度却进行性降低,推测是气管被血栓堵塞造成肺不张所致,必须尽快进行支气管镜检查证实,并通过气管镜进行碎栓抽吸术。

  患者气管插管内再次行纤维支气管镜,气管分叉附近大块血凝块,予以气管镜碎栓,抽吸。下午患者突发意识障碍、双侧瞳孔不等大,对光反射不敏感,双下肢病理征出现,紧急请脑病科会诊,考虑不排除脑出血的可能,但也可能与脑梗塞或缺血缺氧所致脑水肿等,患者危在旦夕!如何处理?

  目前气管插管,呼吸机无法脱机进行CT或MRI检查,无法明确病因,缺血抑或出血本身就是治疗相反的两种疾病状态,最后采取脱水,降颅压,对症治疗。待肺部好转了,再行影像学检查。

  第四天夜间,经三次脱水后,患者意识恢复,奇迹出现。

  第五天,创造条件进行了脑CT检查,未发现出血,大片梗死等,考虑可能与患者在发病后所导致的缺血缺氧有关,导致了脑水肿,发展到极期,导致致命的脑疝先兆的发生。经过相应的治疗,脑水肿缓解,脑内压下降,意识恢复。

  后续经呼吸科连续商议,进行激素、抗生素、抗真菌应用,另解痉、平喘、化痰等应用,患者病情好转,拔除气管插管,继续后期康复治疗。

  至此,一场跨年大抢救终于圆满地落下了帷幕。
    2017/4/10 9:22:33     访问数:801
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