微血管心绞痛的诊治

作者:姜馨[1] 
单位:陕西省人民医院[1]
1. 微血管心绞痛的基本概念:
  通常我们提到的心绞痛都是与冠状动脉阻塞性病变有关,但是有一类心绞痛患者的冠状动脉却几乎没有任何异常。1967年Likoff首次报到了有典型心绞痛症状,但冠脉造影却正常的病例,微循环心绞痛逐渐被关注。微血管心绞痛指具有心绞痛症状、心电图有缺血证据但冠状动脉造影无显著异常的一类疾病。以往认为微循环心绞痛不会增加心血管风险,随着对其研究的深入,发现微循环心绞痛患者的预后并不乐观。通过对40位微循环心绞痛患者长达15年的监测发现, 15年内发生不良事件的比例较高:心肌梗死7.5%,脑卒中10%,持续性心律失常15.4%,心源性死亡17.5%,心内膜下心肌活检证实此类患者存在原发性微血管病变和心肌细胞灌注不足。微循环心绞痛存在明显的性别差异,女性发病概率是男性的3倍,原因可能与女性服用避孕药以及更年期后雌激素水平的急剧下降有关。
2. 微血管心绞痛的发病机制:
  微循环心绞痛的发病机制不十分明确,目前认为是多种原因所致的一组疾病,包括:①冠状动脉血流储备能力降低;②冠状动脉内皮功能异常;③自主神经系统调节失衡,心脏肾上腺素能神经功能异常;④雌激素缺乏;⑤疼痛感知异常等。
3. 微血管心绞痛的诊断:
  微循环心绞痛的诊断目前主要依据排除性诊断,如果患者有典型的劳力性心绞痛症状,心电图证实有心肌缺血,冠脉造影没有阻塞性冠脉病变并且排除冠脉痉挛,在此基础上可以初步考虑为微循环心绞痛。如果想要继续明确诊断,可以利用血管舒缩剂作用后冠脉血流(CBF)的改变来判断是否有冠脉微血管功能紊乱,给药期间CBF的增加<2.0考虑存在冠状动脉微血管功能紊乱。另外还有一些非侵入性的方法如PET正电子发射断层显像(PET)、心脏核磁共振(CMR)、经胸廓的多普勒超声心动图(TTDE)来分析心肌灌注储备(MPR),从而进一步提高诊断的阳性率。
4. 微血管心绞痛的治疗:
  微血管心绞痛的治疗主要有两个方面:一是改善症状,提高患者的生活质量;二是延长生存时间,减少心血管不良事件的发生。治疗主要以抗心肌缺血、改善内皮功能、扩张血管、减少心肌耗氧量为主。
  4.1  传统抗缺血药物
  4.1.1  硝酸酯类
  硝酸酯通过释放NO、激活鸟苷酸环化酶来扩张血管从而减少心绞痛的发生,它是治疗阻塞性冠脉疾病中的一线用药,目前也用于治疗微血管心绞痛,但治疗效果却不及前者,硝酸酯类药物扩张冠脉微血管的能力较差。
  4.1.2  β-受体阻滞剂
  奈比洛尔是第三代选择性β1肾上腺素受体拮抗剂,它和传统的β受体阻滞剂不同,具有更高度的选择性,对改善内皮功能有良好的效果。有小样本临床研究显示,与美托洛尔相比,服用奈比洛尔的微循环心绞痛患者血浆中髓过氧化物酶和丙二醇水平明显下降,超氧化物歧化酶活性明显增加,提示奈比洛尔可以提高微循环心绞痛患者抗氧化应激能力。
  4.1.3  钙通道阻滞剂
  钙通道阻滞剂通过扩张血管以及减少血管痉挛来改善心绞痛的症状,但是钙通道阻滞剂治疗微循环心绞痛的疗效并不是十分明确。临床研究显示,与安慰剂相比,维拉帕米和硝苯地平可以减少心绞痛发作的次数、增加运动耐量,但是静脉注射地尔硫卓反而减少了微循环心绞痛患者的冠脉血流储备(CFR)。
  4.2  非传统抗缺血药物
  4.2.1  尼可地尔
  尼可地尔是ATP敏感的钾离子通道开放剂,还间接的阻断了钙通道,同时具有类硝酸酯类作用,可以扩张冠脉血管,增加冠脉血流的同时不影响血压、不增加心肌耗氧量。尼可地尔在微循环心绞痛治疗领域有较多小样本的临床研究,提示尼可地尔可以同时增加正常冠脉组和冠脉阻塞组的冠脉血流储备,无冠脉窃血;还可以有效地扩张不同直径的冠脉,尤其是微血管;可以保护心肌,改善心肌缺血的预后,显著减少不良事件。
  4.2.2  雷诺嗪
  雷诺嗪是内向晚钠电流抑制剂,从2006年开始作为抗心肌缺血药物用于临床,目前一些研究提出雷诺嗪可能通过抗炎和抗氧化作用改善冠脉内皮功能,尽管不能改善冠心病的终点事件,但是可以减轻症状、改善患者的生活质量。
  4.2.3  血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
  研究证实ACEI可以提高微循环心绞痛患者的运动耐量、改善内皮功能、增加冠脉血流、减轻心绞痛症状。
  4.2.4  曲美他嗪:
  研究显示,给予微循环心绞痛患者口服曲美他嗪可以减少心绞痛发作次数,改善症状。
  4.2.5  他汀类
  他汀类药物治疗微循环心绞痛主要通过三个方面,一是通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA)来降低胆固醇,二是提高内皮依赖性血管舒张功能,三是通过提高HDC-L来刺激内皮细胞产生NO来抗动脉粥样硬化,从而抑制氧化应激和血管炎症的发生。
  4.3  替代治疗
  4.3.1  雌激素:
  雌激素有扩张血管作用,在一部分女性患者身上,雌激素的锐减可能是微血管心绞痛的发病原因。虽然雌激素可以改善血管内皮功能,然而考虑到雌激素的副作用,有人认为不适合将雌激素用于治疗微血管心绞痛,如果必须使用,可以应用一些选择性雌激素受体调节剂来抑制炎症反应或氧化应激。
  4.3.2  维生素D3
  研究证实维生素D3替代治疗可以改善维生素D3缺乏的微循环心绞痛患者的缺血症状。
    2017/4/6 11:09:59     访问数:366
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