冠心病康复:任重道远

一、冠心病心脏康复的现状
  2015年《中国心血管病报告》示心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位。自2002 年起冠心病死亡率逐年上升。至2014年,中国每10万人中有106人因冠心病死亡。目前中国心血管疾病急性发病人数逐年增加,反复住院、反复接受经皮冠状动脉成形术(PCI)治疗的患者也持续增加。据世界卫生组织(WHO)估计:中国约在2020年达到心血管疾病(主要是冠心病)发病的顶峰。目前我们关注的重点倾向于急性发病期的抢救,对于疾病的预防或发病后的康复没有得到应有的重视,欧美国家已经建立了较为完善的心脏康复体系,我国心脏康复事业尚处于起步阶段。
  20 世纪60年代我国心脏康复工作,以风湿性心脏病的运动康复为主;80年代开始发展以运动为核心的心脏康复综合疗法;1991年中国康复医学会心血管病专业委员会成立, 极大地促进了心脏康复的发展;到21世纪初胡大一教授提出心脏康复“五大处方”,进一步促进了心脏康复的普及,尤其从《冠心病康复与二级预防中国专家共识》到《冠心病患者运动治疗中国专家共识》,再到《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》的发布,这些共识对开展冠心病心脏康复工作具有重要的指导意义。
二、冠心病心脏康复的必要性
  心脏康复由五大处方组成,主要包括运动处方(运动方式、频率、强度、时间),药物处方(个体化的用药调整:抗血小板、扩冠、调脂等),营养处方(个体化的营养配方、营养评估、营养干预),戒烟处方以及心理处方(抑郁、焦虑等负面情绪的管理),这是一个多学科的综合康复治疗。在专业心脏康复团队的指导下,系统、规范的落实心脏康复的“五大处方”,控制危险因素,恢复心功能,缓解症状,干预或逆转冠心病的进展,早日重返社会。
  其中运动训练是主要组成部分。在心功能恢复方面:运动训练产生中心效应,促进心肌侧支循环的建立,提高冠状动脉储备功能;产生外周效应,促进肌肉内线粒体增生,减少肌肉需氧量。一项有 601099 人参与的大型临床医学研究中,研究人员发现相对于未参与者,参与心脏康复的人群死亡率有明显下降(21%-34%),伴有心力衰竭者获益更明显。在血糖控制方面:运动可以提高胰岛素的敏感性,胰岛素依赖的患者可以减少胰岛素的用量,非胰岛素依赖的患者血糖控制更加平稳。在血脂控制方面:通过3个月的正规心脏康复治疗后高密度脂蛋白(HDL-C)、胆固醇(TC)均可得到明显改善,HDL-C平均增加6%,TGs平均下降 15%。
  20世纪80年代起我国心脑血管病患者的出入院人数就在不断增加。尤其进入21世纪后,中国心脑血管病住院总费用呈现加速上升的态势。自2004年起,年增长速度远高于GDP增速,对于家庭和社会都是一项沉重的经济负担。一项心肌梗死后心脏康复对治疗成本的随机对照研究显示,如果将治疗效果纳入影响因素中,心脏康复较常规的治疗方案节约42535美元/质量调整生命年(Quality-Adjusted LifeYears,QALYs);如果除外治疗效果,则可节约 70580美元/QALYs 。无论治疗效果如何,心脏康复不仅可减少心脏事件的发生率,还可节约治疗的成本。
三、冠心病心脏康复的独特性
  在心脏康复中冠心病康复具有一定独特。首先冠心病是生活方式病,患者往往已经养成了吸烟、饮酒、高盐高脂饮食的习惯,并且在短时间内较难改变。其次有部分患者PCI术后症状明显好转,则倾向于不参与心脏康复。事实上,无论是介入治疗还是冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG),虽能及时开通血管挽救生命,却无法改变冠状动脉硬化、狭窄的事实,手术成功后仍不能排除再次狭窄或血栓再次形成的可能性。有学者研究康复运动对冠心病PCI术后再狭窄的过程中发现,运动训练可以抑制血管内膜增生的过程,增加一氧化氮合成酶(NOS)活性,使血管平滑肌细胞抑制因子一氧化氮的合成增加,降低血管再狭窄率。
  在随后的心脏康复过程中,患者恐惧运动可能诱发的胸痛、胸闷。长此以往,易导致焦虑、抑郁等负性情绪,此并非是机体对冠心病的暂时性适应性反应,而是一种具有临床意义的共病现象。再加上确诊冠心病后患者心理压力大,伴随儿茶酚胺增多、心肌耗氧增多、血小板集聚性加强、血液粘稠度提高等一系列病理反应,从而增加冠心病发病率和复发率。冠心病患者中伴有高水平抑郁状态的比例高达31.5%-60%,伴有严重抑郁的比例为16%-23%。Moser等研究发现,如果心肌梗死患者在住院期间即出现严重的焦虑症状,其发生严重的恶性心律失常甚至再次心肌梗死的风险较对照组患者显著升高。通过心脏康复治疗后,运动能力轻度提高即可显著降低抑郁相关死亡风险。躯体治疗与心理治疗二者相互影响,可大大改善患者状况,提高和巩固治疗效果。
四、目前的困境
  早在20世纪80年代我院在励建安教授的带领下开始探索慢性心脏病的心脏康复。多年来,年均有3000-4000例冠心病患者入住我科,其中半数以上经历了 PCI治疗。虽然之前我们开展了一系列患者健康教育讲座,进行冠心病疾病康复的科普宣传。但限于人力、物力等原因,未能关注疾病的全周期,冠心病康复仍未达到理想效果。
  心脏康复总体参与率不高,与年龄偏大、交通不便、对心脏康复的认知片面、医保报销、技术限制等原因有关。首先冠心病在老年人群的发病率高,病情复杂,恢复慢,各脏器功能衰退,使得患者不愿意运动训练,甚至不相信病情能被控制。其次我国冠心病领域侧重于急性发作期的救治,医保对于患者门诊康复产生的费用覆盖有限,同时缺乏对心脏康复项目的支持,给患者和医院造成了沉重的经济负担,这或许是患者积极主动参与心脏康复的重要壁垒。规范的冠心病心脏康复团队应由心血管内科医生、物理治疗师、营养师、心理咨询师构成,然而目前国内大多数医院尚缺乏上述团队,提供出院后的运动训练、呼吸训练及物理治疗更无从谈起。
五、小结
  我国经济快速发展、生活水平不断提高、人口快速老龄化,冠心病发病率逐渐上升;急性心肌梗死的药物溶栓、急诊介入及急诊CABG等治疗水平的提高,降低死亡率,使得近年来冠心病人群激增。但又缺乏配套的心脏康复团队,我们将面对的是中国冠心病的“堰塞湖”。在发达国家,心脏康复通过信息数字化技术的综合管理,可以使其发病率与复发率大幅度下降。在我院,由杨志健院长主持的远程医疗系统有望打破心脏康复在时间、空间上的限制,极大降低冠心病的再发生率及死亡率,积极推动心理-生物-社会医学模式发展!


    2017/4/4 10:55:47     访问数:663
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