结合体外反搏的心血管康复新模式的“医院-社区一体化”实践

作者:张新霞[1] 伍贵富[1] 
单位:中山大学附属第八医院[1]
1.概述
  随着我国快速城市化、老龄化和生活方式变化,心脑血管疾病已悄然成为我国居民的头号杀手,防控任务十分艰巨。国内外经验表明,心脑血管疾病是可以有效预防和控制的。发挥社康优势做好预防为主、治疗和康复相结合是心脑血管疾病防治的重要环节。政府和社会各界日益重视康复医疗服务,尤其是心血管康复。随着新医改的进一步深入,包括心血管康复在内的康复医学已迎来了重要的历史发展机遇。国家已充分认识到我国即将出现心血管疾病的“堰塞湖现象”,即大量患者群集中性爆发,死亡率骤然增加,有效遏制这一趋势的关键策略之一就是建立符合中国国情的心血管预防与康复体系。
  目前针对心血管康复的适宜技术还不多,患者及其家庭对心血管康复的意义和重要性认识还不到位,心血管疾病在院外(社区和家庭)康复体系还未建立。
  近30年的血管生物学研究发现,血管内皮系统是一系列心血管疾病发生、发展的重要调控因子,在高血压、氧化应激、动脉壁僵硬、血管新生及重建、抗炎抗栓等病理生理过程中发挥重要的调控作用。血流切应力降低,可通过一系列机械信号感知及传导,调节血管内皮细胞的基因表达,诱导内皮细胞向促动脉粥样硬化的表型分化,形成早期的粥样硬化斑块。
  增强型体外反搏(Enhanced External Counterpulsation,EECP)治疗能提高冲刷内皮的血流切应力,“按摩”血管内皮,改善内皮功能。其主要机制包括:调节血管张力和释放血管活性物质,血流介导的血管舒张和动脉僵硬度下降,抑制动脉内膜增殖,减少循环的促炎物质,增加循环内皮祖细胞等。在以改善血管内皮功能为目的和核心的动脉粥样硬化防治策略中,提高血流切应力刺激是符合人体生理特征而有效的非药物治疗手段,EECP是目前除运动以外能实现这一目标的技术平台,在心血管康复中起着十分重要的作用。EECP虽然是一种心脑血管疾病的非药物干预技术,但其技术基础和核心机制主要是针对慢性血管病变,受众对象主要是慢性心脑血管疾病的高危人群和处于康复阶段的患者。EECP疗法逐渐成为心血管康复的一大特色和亮点,也是中国心血管康复的优势和特色。
2.EECP在心脑血管疾病康复中的地位
  EECP是一种用于治疗缺血性疾病的无创性辅助循环方法。EECP与心血管康复的核心手段(运动)具有诸多相似及互补之处,但其过程并不需要患者做出肌肉主动收缩的动作,因此有学者又将EECP称为“被动的运动”。将EECP做为心脏康复综合干预措施的一部分具有诸多优势,包括:适应症范围扩大,如急性冠脉综合征患者暂时不能进行康复训练,但可以安全进行EECP治疗;存在运动障碍和限制的情况下仍可实施EECP,如合并肢体瘫痪的患者运动训练较困难,但这些患者可从EECP中获益;EECP安全“不累”地增加运动耐量,可促进低运动耐量的患者及害怕运动的患者逐渐过渡到能够参加运动训练; EECP可减轻疲劳,减少不适感。经过EECP治疗的患者能更积极地参与运动康复训练,从而极大地提高了心血管康复的依从性和临床获益。因此将EECP用于心血管康复领域是合理、可行的。
  以冠心病为代表的心血管疾病是我国主要的致死和致残疾病之一,每年新发病例多,带病长期存活患者多。随着心血管疾病诊治手段的快速发展,这些患者的住院时间已大大缩短,大量康复和二级预防的工作需在社康中心完成。同时,心血管康复是一项长期乃至终生的、需患者积极主动参与配合、同时花费低的干预措施,只有在社康中才能得到有效的实施。因此,社区康复在心血管康复中占据着非常重要的地位。
  急性心血管疾病由大型综合医院进行早期干预,尽可能挽救并保存心血管的机能;疾病稳定后的二级预防进入社区医疗机构,由社区医疗机构监督并追踪二级预防目标的实施状况;在心血管疾病的整个康复过程中,社区医疗机构在二级预防上发挥了重大作用,并收到了显著成果。社区就诊方便、价格经济、环境温馨,医护人员易于与患者建立长期、稳定、信任的关系等有利条件,为社区居民提供方便的、连续性的、人性化的服务,可以对患者进行较为细致的健康教育、随访和并发症评估,在心血管疾病的二级预防和规范管理上发挥独特的优势。因此,以医院为基础的个体治疗转向集医疗、预防、保健、康复、健康教育一体化模式的社区医疗服务机构,合理利用社区卫生服务资源,发挥全科医师作用,以健康教育和健康促进为基本手段的综合防治已是大势所趋。
3. 结合EECP的心血管康复新模式的“医院-社区一体化”实践
  社区心血管疾病康复的焦点已不仅仅局限在改善患者疾病相关的功能障碍上,而是作为一种综合的长期干预措施。将个体化的运动训练与慢性病管理技巧相结合,以减缓或抑制动脉粥样硬化的进展,预防缺血性心脑血管疾病的发展、减少心脏事件的发生为目的。2014年7月中华内科杂志发表的“心血管处方-体外反搏应用国际专家共识”是EECP与康复平台建设的重要学术标志。EECP疗法逐渐成为心血管康复的一大特色和亮点,也是中国心血管康复的优势和特色。整合EECP疗法的心血管疾病社区康复模式是心血管康复领域的有益尝试。
  中山大学附属第八医院管辖有22个社康中心,全面开展家庭医生服务、老年人每年免费健康体检以及慢性病社区管理等工作,医院临床专家定期下社康坐诊和义诊,社康中心还结合社区需求聘任知名专家为社康顾问,业务上与院本部各临床专科联动密切,具有国内先进实效的社区服务网络,是全国社区医疗改革示范单位。中大八院自2013年5月首先在心血管内科和神经内科开展EECP工作,2015至2016年逐步在部分社区健康中心展开,用于慢性缺血性疾病的治疗与康复。患者在医院本部经过心脑血管疾病专科医生诊治评估后转诊至住家附近的社康中心,在社康继续进行结合EECP的心脑血管疾病随访与康复;医院的专家定期去社康中心坐诊指导患者的进一步诊疗;对病情不稳定的患者由社康通过绿色通道转诊至院本部;院本部的专科医生负责定期去社康进行针对社区医生和患者的健康教育讲座;院本部负责培训并规范社康的EECP操作,逐步形成了结合EECP的医院和社区的一体化实践的心血管康复新模式!
  在截至目前,整个EECP中心共完成3万余次的EECP,其中包括心血管疾病(稳定性心绞痛、不稳定型心绞痛、 无症状性心肌缺血、心肌梗死恢复期、冠脉内介入术或冠脉搭桥术后;脑血管疾病(脑动脉硬化、脑梗塞、椎基底动脉供血不足);缺血性视神经病变等;糖尿病足;颈动脉或下肢动脉硬化;突发性耳聋、失眠等,治疗效果显著,也得到了广大患者的一致好评,更有香港、澳门等地患者慕名而来!自开展以EECP为特色的心血管康复以来,迄今已培养来自全国市、县级医院的EECP技术人员50余名,从事EECP的心血管内科医师8名。成功申报并举办多项国家级、省、市级EECP继续教育项目,承担并完成多项EECP相关的科研项目。特别是结合体外反搏的心血管康复专家共识的发表,提出了整合于心血管康复的EECP治疗的阶段实施方案。包括三个阶段:第一阶段为住院期康复或Ⅰ期康复,第二阶段为出院早期康复期或门诊康复期,第三阶段为长期康复期或社区康复期。这种结合EECP疗法的心血管康复新模式的实践最适于在基层医院和社康中心推广实施。
  EECP设备费用不高,治疗费用低廉,操作简便、安全有效,易于推广普及。EECP患者的依从性较好,能提高心血管康复的效果,从而降低心血管疾病致残率,降低社会经济负担。目前已在医院下属的社康中心建立了5个EECP中心,对在社区管理的心脑血管病患实施结合EECP疗法的康复综合干预措施,并与医院本部相关临床专科建立紧密的联动机制,推行结合EECP的心血管社区康复新模式,从而提高了心血管康复的依从性和临床获益,降低心血管疾病的复发率和致残率,减轻政府和患者的经济负担和劳动力损失。通过这种医院和社康中心一体化、连续性、综合性的心血管治疗康复体系的实践,探索了结合EECP的心血管社区康复的工作模式和运行机制。新模式的成功构建可向其他基层社区医疗单位推广,对建立适合我国国情的心脑血管疾病综合康复治疗体系和康复示范基地具有重要的社会意义。

    2017/4/1 20:16:24     访问数:1428
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