心脏超声对肺动脉高压诊断及复查的重要性

作者:李江[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]
  肺动脉高压(PH)是一个血流动力学概念,诊断标准为:海平面静息状态下,右心导管检测肺动脉平均压≥25mmHg,它可以是一种独立的疾病,也可以是疾病的并发症,还可以是一种临床综合征。转载请注尽管临床中右心导管检查是确诊肺高压的“金标准”,但其操作复杂及有一定风险性,早期诊断筛查并不合适。而超声心动图检查操作简便且无创,它既可以估测肺动脉压、检测心脏的结构和功能,同时又可筛查肺动脉高压的病因,还能评估患者病情、预后以及对治疗的反应等,正因如此, 2015年ESC/ESR肺高压的诊断和治疗指南中,超声心动图是PH筛查和随访中首选的无创性检查(I类推荐)。
  超声心动图在肺高压的诊断中的主要作用有:1)直接估测肺动脉压力,并提供肺动脉高压的间接证据;2)协助病因诊断,比如排除是否存在心内外畸形、鉴别左心系统相关性肺高压等;3)根据患者的右心功能, 对PH患者病情严重程度和随访进行评估。
  在不合并肺动脉瓣狭窄及右室流出道梗阻的情况下,肺动脉收缩压(PASP)等于右室收缩压(RVSP)。根据多普勒超声心动图测量三尖瓣返流速度(TRV)可估测收缩期右室与右房压差(△P)。应用简化伯努利(Bernouli)方程:△P=4×V2,可以判断肺动脉的压力水平,即PASP=RVSP=4×TRV2+RAP;右房压力(RAP)则可以通过下腔静脉内径以及吸气末塌陷程度来估测。根据指南,如心脏超声检查三尖瓣反流流速大于3.4m/s(估测肺动脉该收缩压为50mmHg),要高度考虑存在肺动脉高压;如果三尖瓣反流流速小于2.8m/s(估测肺动脉该收缩压为35mmHg),基本上不考虑肺动脉高压;如在2.8-3.4m/s之间,要结合其他PH的间接证据来综合评估。超声心动图还可以通过肺动脉瓣反流速度、肺动脉瓣血流加速时间来估测肺动脉舒张压及肺动脉平均压。
  除直接估测肺动脉压力外,超声心动图还可发现PH的间接征象,比如肺动脉主干内径增宽(>25mm),右心室室壁增(>5mm),右室挤压室间隔运动,使左室呈“D”字形,右房右室增大是肺高压时右心系统后负荷过重的表现,中高危的患者甚至合并心包积液。
  另外,心脏超声心动图的优势是它可明确有无先天性心脏病(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、单心室等)及左心系统疾病(左心系统收缩舒张障碍、心脏病瓣膜病,先天性/获得性肺静脉狭窄等)、慢性肺血管栓塞等可引起肺动脉高压的常见疾病,因此,超声心动图在PH病因筛查中有着十分重要的作用。
  PH的最终结局都是右心衰竭,右室功能是PH患者运动耐量和未来生存结局的关键决定因素。尽管右室不规则,右心功能难以精确评估,但超声心动图在评估右心功能有较高的价值,临床上常用来进行PH病情严重程度的评估和预后随访。超声心动图对右心功能的评价的主要指标有:三尖瓣环运动幅度(TAPSE)、组织多普勒三尖瓣环 S’、二维应变和应变率、右室面积变化分数(RVFAC)、二维/三维右室射血分数(RVEF)、右室压力变化率(RV dP/dt)、右室心肌做功指数(MPI)等,前3个指标反映右室的局部收缩功能,后4个反映右室的整体收缩功能。
  2015ESC/ERS PH指南对PH的危险评估中,超声心动图对PH预后有二个评估指标,如RA面积<18 cm2,无心包积液是低危(患者1年的死亡率<5%),RA 面积>26 cm2,大量心包积液则为高危(患者1年的死亡率>10%)。通常PH患者的随访要求每3-6月复查一次超声心动图,或改变治疗后3-6月复查一次,如临床上患者病情发生恶化时也需复查超声心动图。
  超声心动图随访过程中要注意几个问题,由于患者对超声评估的肺动脉压力十分重视,渴望药物治疗后肺动脉压力有明显下降,有时尽管患者的症状、活动耐量显著改善,但超声估测肺动脉压力没有明显变化时,他们总是很失望,觉得自己病情没控制住,这是种误解!要了解这个问题首先我们先得弄清楚肺动脉压力,肺血管阻力和肺血流量(通常等于右室心输出量)的关系。肺动脉的压力取决与肺动脉的血流量(通常为右心输出量)和肺血管的阻力(肺动脉压力=右心输出量×肺血管阻力)。右心输出量反映右心功能,肺血管阻力反映肺血管的病变严重程度。所以无论是右心输出量增加还是肺血管阻力增加都会导致肺动脉压力的升高。其实,患者的运动耐量提高,如六分钟步行距离明显延长,通常提示心功能明显改善,也就是心输出量增加,这时尽管超声评估肺动脉压力没有变化,但肺血管阻力肯定下降了,说明治疗有效!打个比喻,如果一个患者治疗前心输出量是3 L/min,肺血管阻力是16 Woods,那么肺动脉压力是48 mmHg,治疗后心输出量增加为4L /min,肺动脉压力仍为48mmHg,其肺血管阻力降低到12 woods,这时虽然肺动脉压力没有下降,但患者肺阻力下降,心输出量增加,说明治疗效果有效(如果心输出量升至6L /min,阻力下降至8 woods,尽管肺动脉压力仍为48 mmHg,但治疗效果就更明显了)。所以说肺动脉压力没变化不能说明治疗没效,仅用肺动脉压力来评估治疗效果是不可靠的。
  随访超声心动图检查评估PH患者治疗效果的指标主要是右心功能的指标,如右心明显缩小,三尖瓣瓣环收缩期位移增加,心包积液减少,其他指标如6分钟步行距离增加,血浆BNP/NT-proBNP水平降低等都是病情好转的客观指标。当然如果实在想了解血流动力学参数(如心输出量,肺血管阻力等),心脏核磁检查和右心导管检查可以十分准确的满足要求。

    2017/4/1 20:13:12     访问数:766
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