“零X射线”三维导航导管消融妊娠期严重心律失常

1. 介绍:
  心律失常是妊娠期间常见的心脏并发症。孕妇的心律失常发生率已被证实相比非妊娠育龄妇女增高,这可能是激素、血流动力学、自主神经功能变化的综合作用【1】。室上性心动过速(SVT)是最常见的持续性心律失常,据报导孕妇发病率为13-24/1000【2】。在具有孕前器质性心脏病致心律失常病史的患者,心律失常明显更频繁。妊娠可能加重了预先存在的心律失常,而其他心律失常可能初次发生。 幸运的是,大多数孕妇的心律失常是良性的,严重而需要积极治疗的心律失常很罕见【3】。良性心律失常优选保守治疗。 然而,不是所有的妊娠期心律失常都可以保守治疗。 事实上,心动过速患者超过30%的时间有进展为扩张型心肌病的风险【4】。此外,心动过速期间血压低于正常,可导致胎盘灌注不良并对胎儿健康构成风险。妊娠期心律失常对胎儿和新生儿有害。在20%的妊娠合并心律失常中报道了不良胎儿事件,包括呼吸窘迫综合征,小于胎龄儿,早产儿和先天性心脏病【5】。因此,应该及时治疗危及母、儿生命的血液动力学不稳定或心律紊乱。症状性心律失常有2种主要的治疗,包括抗心律失常药物和导管消融【6】。药物可能是症状性快速心律失常孕妇的选择。然而,抗心律失常药物也存在风险,除了索他洛尔(B类),大多数药物被美国食品和药物管理局(FDA)分为C类或D类。常用的3种药物,胺碘酮,苯妥英和阿替洛尔,由于对母、儿的不良影响都被分为D类。 抗心律失常药物对胎儿的潜在不良影响包括低出生体重儿,死胎,致畸和致心律失常作用【7】。目前的指南还建议尽可能避免使用这些药物,特别是在妊娠早期,并且应该首先使用具有最长安全记录的药物。重要的是优化母亲健康以及正确地管理母亲的症状。一个严谨的长期药物治疗风险 - 效益分析研究应基于个人基础,并由整个治疗团队讨论。通常应该首先应用最低推荐剂量,并定期监测临床反应【8】。虽然射频(RF)导管消融治疗非妊娠患者非常成功,但是由于辐射暴露可能对母、儿具有潜在的危害,不适宜对孕妇进行消融。妊娠合并难治性,危及生命,耐受性差的SVT和VT,应考虑更高风险策略,例如导管消融手术【9】。幸运的是,近年来,三维导航系统使具有最小或零X射线的导管实现可视化。在一些中心,已经使用三维导航系统常规对心律失常行非X射线导管消融【10、11】。这些技术降低了妊娠期行消融的阈值,从而避免抗心律失常药物的潜在不良影响【12】。我们展示2例成功在Ensite NavX系统引导下零X射线导管消融治疗妊娠合并心律失常的病例。
2. 病例介绍
  两名女性(年龄分别为33岁、22岁)在妊娠期间(分别为31周、25周)患有难治性心律失常,被转介到我们医院进行导管消融。2例均有孕前心律失常发作的病史,并且妊娠期间变得耐药且更频繁或持续。表1中概述了患者的基线特征。
  患者1是33岁的初产妇,孕龄31周,她具有室性早搏(PVC)(图1A)和对β-受体阻滞剂抵抗的室性心动过速(VT)的严重症状。患者1自儿童时期开始出现心悸,并在妊娠期间加重。24小时动态心电监护仪记录显示PVC超过50%的时间。
  患者2是22岁的孕妇,孕龄25周,单卵双生妊娠,并有心悸的病史。12导联心电图显示V4,V5,Ⅱ,Ⅲ,aVF导联正δ波, V1导联负δ波,提示右侧旁路(图2A)。心动过速发作时心室率达到每分钟200次,伴有阵发性晕厥。心律失常频发,并在腺苷给药或经食管调搏超速抑制后复发。
  与电生理学家,产科医生和医学物理学家多学科会诊后达成共识,认为快速或持续的心律失常对胎儿和母亲构成的潜在风险,建议进行导管消融治疗。由于担心辐射暴露于胎儿的风险,患者最终选择行Ensite NavX系统引导下零X射线导管消融。告知2名患者手术过程中自身及其胎儿的潜在风险。本研究获得湖北武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准。 并在手术前获得2名患者的书面知情同意书。
  2.1.程序:
  手术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。1%利多卡因局部浸润后,从股静脉获得静脉通路。在患者的皮肤上放置三个正交的电极贴片对。通过这些贴片发射低幅度电信号来产生经胸廓电场。将6F或8F鞘管插入右侧股静脉,并引入电极导管。使用标准起搏方案进行电生理检查 【13、14】。整个过程的完成没有任何X射线,导管的导航由Ensite NavX系统引导【10】。将标测导管置于右心室心尖部,His束或冠状窦(CS); 建立合适的模型完成操作(图1B)。标测点如下:对于患者1,在粗略标测后重建右心室中目标区域的模型(图1C); 对于患者2,消融前根据电生理特征,将三尖瓣标记5个白点(图2B和C)。消融终点如下:患者1,右心室流出道早搏和VT消失;患者2,无旁路途径以及诱发性心动过速的证据。
  2.2. 文献评论
  不采用语言限制在PubMed,MedlinePlus,Embase和Ovid数据库检索以下术语:“妊娠”、“导管消融”、“零X射线”或“无X射线法”。 审查了关于妊娠合并心律失常行导管消融的病例报告研究。 在筛选标题和相应内容后,8个已发表的研究被确定为符合检索标准。
3.结果
  3.1. 消融结果
  根据既定标准进行导管介入,标测和消融【15】。2名患者能够躺下足够长的时间完成手术。 对2名孕妇进行了由Ensite NavX系统引导下的零X射线导管消融。
  3.2. 室性早搏(患者1)
  成功终止心律失常的部位大约在右室流出道(图1)。 单次RF(70秒)消除心律失常。 手术时间为41分钟。随访期间没有发生PVC和VT(表2)。
  3.3. 房室折返性心动过速(患者2)
  将两个导管引入CS和右心房(RA)。 心房起搏诱发与房室折返性心动过速(AVRT)一致的右侧旁路。 基于局部单极和双极信号进行2次RF尝试,持续最多5秒,由于不稳定的组织接触而失败,然后在内部消融导管(AB)导航下引入Swartz R0(St.Jude Medical,St.Paul,MN)导管。 最后,向三尖瓣环约10:30钟区域行3次RF(分别为70,70和90秒),成功消融旁路。 手术时间为71分钟(表2)。
  3.4. 随访
  患者1行剖宫产分娩一健康男婴。患者2在孕龄35周行剖宫产分娩健康女性双胞胎,并且没有并发症。 术后母、儿都没有异常,并且无与消融有关的并发症。 在6至12个月的随访期间,2名患者未出现复发迹象,Holter监测显示无SVT或PVC / VT(表2)。
  3.5. 文献评论
  前面报告的其他病例和我们的病例的概要显示在表3中,列出了患者特征。 8个已发表的研究报告了12例接受导管消融的孕妇【4,16-22】。 研究中有3例房性心动过速,3例房室结折返性心动过速(AVNRT),4例AVRT和2例持续性交界性折返性心动过速。 孕妇平均年龄29岁(范围:20-48),在平均孕龄23.4周(范围:10-33)行导管消融。 通过射频能量成功地进行消融。 术后,母、儿一般状况良好,无异常。 没有报告心律失常复发和与该操作相关的并发症。
4.讨论
  在Ensite NavX系统的引导下,我们对2例心律失常的患者成功地进行了零X射线导管消融。 在我们的病例中,2名患者SVT或PVC / VT的负担严重到足以对母、儿构成风险。 标准抗心律失常药物无法控制心动过速,因此导管消融成为最终选择。
  根据美国心脏协会/美国心脏病学会和欧洲心脏病学会的指南,导管消融治疗孕妇SVT的建议等级是IIB; 证据水平为“C”。对于难治性,耐受性差的SVT,建议在妊娠中期进行导管消融。实际上,手术安全的主要问题是辐射剂量和风险【23】。但没有相关导管消融治疗孕妇的室性心律失常的建议【24】,这也可能是由于缺乏足够的临床数据。 妊娠期间导管消融对母亲和胎儿的潜在风险包括麻醉相关风险,起搏诱发的孕妇心动过速和辐射暴露【25】。术中产妇病人的医疗护理以及电生理安全监护也提出技术挑战。此外,麻醉护理应该个性化到独特的患者,以便优先考虑母亲和胎儿的安全。为了保证母亲和胎儿的安全,与一组经验丰富的麻醉和产科医生的合作通常被认为是必要的【18】。为了避免妊娠子宫引起主动脉压迫,孕妇应采用左侧倾斜位而不是仰卧位【22】。心动过速频发可导致心室收缩功能的进行性恶化或心输出量的突然减少。因此,应尽量减少术中快速起搏,以避免对胎儿健康的有害影响。通常通过胎儿心动描记术监测术中胎儿监测。识别和治疗胎儿心率模式受母亲生理状况影响所产生的变化【9】。我们的2名患者,在局部麻醉和无镇静的条件下进行监测,以避免全身性低血压和潜在的低胎盘灌注的风险。
  常规的RF导管消融是一种能有效消除具有各种类型的心律失常症状患者的致心律失常基质的方法,由于其需要使用X射线判断心脏解剖和导管导航的 [26],关注点仍然在于避免和电离辐射相关的消融和并发症。介入性电生理学家电离辐射暴露风险是被低估的,因为其有着不可预测的副作用。Andreassi等【27】证实了在导管室长期工作与由染色体断裂导致微核的形成之间有显著相关性。在该亚组临床医生中左侧脑肿瘤的发病率较高,表明可能与左半脑与X射线源的接近有关【28】。电离辐射暴露不仅与介入性电生理学家相关,还与患者相关。辐射暴露对具有特殊条件的个体具有更多的风险,如患有免疫系统功能障碍的患者和孕妇【29】。对妊娠期行导管消融的主要问题是母亲和发育中的胎儿暴露于X射线的风险。发育中的胎儿暴露于辐射的潜在副作用是多种多样的,包括胎儿死亡,重要器官畸形,子宫内生长限制,小头症和认知缺陷【30】。病例对照研究表明,产前低至10mGy的暴露量都可能增加儿童期癌症的风险【31】。暴露于胎儿的辐射应该最小化,特别是在妊娠早期神经元发育和器官发生的时期【32】。孕妇辐射暴露的最小化是电生理学家在进行介入放射性手术时的责任。在导管消融过程中,孕妇的腹部屏蔽完全围绕妊娠腹部,限制胎儿暴露于理论上小于1mGy 【33】的辐射。为了强调在心脏干预手术期间最小化辐射暴露的重要性,美国心脏病学会强烈建议所有导管实验室遵循“ALARA”(辐射防护最优化)原则,旨在保护工作人员和患者。为了帮助实现这个目标,用于导管消融的三维导航系统的使用已经增加。
电解剖导航系统用于心动过速基质的定位和消融已经十几年【12】。Ensite NavX系统作为非X射线三维导航系统以指导操作,有助于显著减少,甚至在一些情况下完全消除导管消融期间的X射线暴露【35】。零X射线消除了所有短期、长期致畸和致癌的风险,特别是在妊娠和儿科患者中。除了减少去离子辐射,非X射线导航系统与常规X射线相比还有其他优点。导航系统执行血管和心室的准确的几何三维重建,并且以2个同步视图实时地可视化所有诊断和治疗导管,促成导管的更精确的空间定位【36】。导航系统表明了解剖结构和电描记图分布中的详细的个体变化,并且标记重要部位,例如导管位置和病变部位,还可以被精确地再访问。该系统还可以建立导管的阴影,可以在移位的情况下重新定位导管 【11】。我们使用Ensite NavX系统成功地执行了零X射线方法在妊娠患者中消除不连续的心律失常,而不影响消融时间,RF次数或与手术相关并发症。实际上,在我们的中心已经常规使用三维导航系统在没有辐射暴露的情况下执行心律失常(除了源自左心房的心律失常之外)的导管消融(未公布的数据)。许多研究表明,介入性心脏病学家中脊柱疾病有着的惊人发病率(40%-75%)【37-39】。零X射线方法的另一个好处是医护人员可以去除保护性铅服装,从而显示出与穿戴重铅衣服相关的医师伤害显著减少 【40】。
  然而,零X射线法具有一些限制。它不适用于由主动脉瓣,新植入的心内导联和心外膜心律失常引起的心律失常患者【40】。由于使用附加的电极,它比传统的X射线法更贵一点。然而,增加的成本不会超过优点,例如降低的辐射暴露和癌症风险。基于经济考虑,Casella等人[10]认为,预期寿命和没有癌症的生命周期的增加使得最小X射线方法在经济上是可承受的。通过更广泛地使用这种技术,将来可以削减成本。从X射线到非X射线方法的过渡需要一个学习曲线,这是在以前的研究中提到的事实【41】。非X射线消融术的学习可以快速地实现,特别是大多数电生理学家已经开始使用三维导航系统。经过一段时间的调整,电生理学家将更加熟悉程序并获得更多的经验。 可以预期成年患者的学习曲线更短【42】。总之,与常规X射线透射检查过程相比,三维导航系统使导管消融更有效,几乎完全没有辐射,具有较低的RF能量,较少的RF应用,较短的手术时间,减少脊柱损伤,减少意外房室传导阻滞的风险,为工作人员和孕妇提供更大的安全性。
5.结论
  我们的研究表明,使用在Ensite NavX系统指导下的完全零X射线法可以安全有效地执行对孕妇SVT或PVC / VT的导管消融。 三维导航系统有可能改变孕妇临床严重心律失常的传统治疗策略,远离药物治疗并达到治愈。 然而,采用先进的现代技术的导管消融应该被认为是对妊娠患者中危及生命和耐药性心律失常的最后手段。





图1,(A)体表心电图显示射频导管消融前频繁室性早搏。(B)在导管插入期间的路径和结构。表面导线和AB电极的名称显示在图的左侧。(C)由Ensite NavX系统引导下零X射线暴露进行电生理学研究。上图:黄色点表示His束;下方的绿点表示放置在右心室流出道隔膜靶点的AB的尖端; 红点表示尝试消融10秒但失败的2个位点(LAO,左
前斜位,RAO =右前斜位)。下图:AB末端的局部心室激动比体表心电图记录早33毫秒; 在上方绿点处的射频消融消除了室性早搏和室性心动过速; 从上到下分别是来自消融导管(AB),体表导联Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,avR,avL,avF和V1至V6的单极记录,以及来自AB远端对的双极记录。




图2.(A)体表心电图显示射频导管消融之前旁路产生的明显的δ波。(B)由Ensite NavX系统引导下零X射线暴露进行电生理研究。 上图:黄点表示希氏束; 绿点表示2个旁路的可疑位置; 将四极导管的尖端放置在His束附近,以验证在临时消融后和最终消融(LAO,左前斜位,RAO =右前斜位)之前的正确解剖位置。下图:体表心电图记录显示室上性心动过速(SVT); 白色箭头表示由消融导管(AB)记录的His束的电位。(C)在上方绿点射频消融消除旁路。 表面导线,RV和AB电极的名称显示在图的左侧。

AF =心房颤动,AT =房性心动过速,AVNRT =房室结折返性心动过速,AVRT =房室折返性心动过速,EF =射血分数,ICE =心腔内超声心动图,PJRT =持续性反复性交界区心动过速,PVC =室性早搏,TTE =经胸超声心动图,VF =心室纤颤,VT =室性心动过速。

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