三维降压,全面达标
----诊室血压、清晨家庭血压、24小时动态血压

  高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素,是一种重要的全球健康负担。中国高血压人数已突破3.3亿,每3名成人中有1人患高血压,每死亡5人中至少有2个与高血压相关,有效控制血压科显著降低心血管病的死亡率,但目前高血压的防治依然不容乐观。
  随指南变迁,高血压管理理念不断更新,管理策略不断优化。以血压的检测为例,血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段,应用不同的检测手段正确诊断血压对于防治高血压病、判断预后、评估靶器官的损伤具有重要的临床指导意义。从最早只关注患者的诊室血压,到现在还应该考虑患者的动态血压、清晨家庭自测血压的这种“三维血压”的测量,是从传统关注降压“量”到注重降压“质” 的重要的理念转变。对病人血压优化管理,是血压全面达标和减少高血压并发症的前提和基础。
  现行的诊室血压测定是由医务人员、使用水银柱血压计获得的,目前仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法。动态血压监测(ABPM)则通常由自动的血压测量仪器完成,可避免白大衣效应、评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测(HBPM)通常由被测量者自我完成或由家庭成员等协助完成,也可以避免白大衣效应、评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应,而且有助于增强患者的参与意识,改善患者的治疗依从性。
  中国2010高血压指南指出,ABPM可诊断白大衣性高血压,发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因,评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。2015年《动态血压监测中国专家共识》强调了ABPM预测心血管发病和死亡的效应较诊室血压更强,有助于风险评估的指标:昼夜节律、清晨血压、血压变异以及动态的动脉硬化指数等,对患者的动态血压进行管理十分的必要。
  近年来,清晨血压越来越得到大家的关注,2014年《清晨血压管理的中国专家指导建议》中强调清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素,有效控制清晨血压具有重要的临床意义;提高对清晨血压的认识,可降低各种心脑血管并发症的发生率,减缓并逆转中国心脑血管事件持续高发趋势;管理清晨血压,是血压管理从关注降压的量到重视降压的质的重要转变,是进入血压管理时代的标志之一。HBPM不仅可测量长期血压变异,也可避免白大衣效应,并可了解患者生活状态下血压情况,改善依从性;相比ABPM而言,HBPM家庭血压监测是发现清晨血压的最实用、最方便的方法。
  在清晨家庭血压方面,有一项来自日本的HONEST研究非常重要。HONEST研究是一项前瞻性、观察性研究,纳入21591例2009年-2010年采用以奥美沙坦(10或20mg/d)为基础的治疗方案、原发性高血压门诊患者,主要终点为主要心血管事件,包括脑梗死、颅内出血、蛛网膜下腔出血、未知类型卒中、心肌梗死、因心绞痛行冠状动脉血运重建或猝死。该研究随访2年,随访期间于多个时段检测家庭血压和诊室血压,评估与诊室血压相比,清晨家测血压与心血管事件发生率之间的关系。结果发现,即便是在诊室血压>150mmHg的患者中,当家庭清晨血压控制良好(<125mmHg)心血管事件发生率没有增加;相反,当诊室血压控制良好(<130mmHg),隐匿性、未控制高血压患者和清晨收缩压>145mmHg者的心血管事件风险增加(HR 2.5)。研究者同时还发现,长达2年的随访显示,奥美沙坦平稳持久降低清晨家庭自测血压。以奥美沙坦为基础的治疗,16周时清晨家测血压达标率高达50.8。
  不论采用诊室血压、动态血压或家庭血压测量方法,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。从目前各国的高血压诊疗指南和一些大型临床研究来看,在已经接受治疗的高血压患者中,只采用诊室血压评估,可能还会存在部分隐蔽性高血压的问题,单纯用诊室血压评估疗效可能会在一定程度上低估治疗不足;采用合理的治疗策略和规范的使用降压药物“三维降压”,使患者的诊室血压、家庭自测血压、24小时动态血压都达标的情况下,高血压患者获益达到最大,事件发生率才是最低的。


    2017/3/31 13:16:59     访问数:1325
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