睡眠障碍综述

作者:赵伟[1] 
单位:天津市泰达医院[1]

一、睡眠障碍和失眠障碍
  睡眠障碍是由多种因素引起(常与躯体疾病有关),睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱,造成睡眠质与量的异常以及睡眠中出现异常行为。数据显示,我国失眠人口近3亿, 2亿人打鼾,5000万人存在睡眠呼吸暂停。睡眠呼吸障碍患者约为5000万;同时,睡眠疾患与高血压、心脏病、脑中风、糖尿病及心衰等威胁生命的疾病密切相关;此外,日间嗜睡还常常导致生产和交通意外事故。因睡眠不好而导致反复发作的低氧血症和高碳酸血症,可导致一系列神经体液的改变,出现焦虑抑郁等精神障碍。失眠障碍(以往叫失眠,DSM-5放弃了对失眠原发和继发性质的强调,将失眠的名称整合为失眠障碍(insomnia disorder))是最常见的睡眠障碍。但是睡眠障碍还包括睡眠呼吸障碍、异态睡眠、中枢性过度嗜睡障碍、睡眠-觉醒昼夜节律障碍、睡眠相关性运动障碍等。
二、睡眠障碍的问诊——when\why\what\how
1、when(失眠是什么时候开始的?)急性和慢性失眠在管理上存在差异,鉴别两者具有重要意义。

  失眠障碍根据病程可分为慢性失眠障碍、短期失眠障碍,及其他睡眠障碍。



2、why(为什么失眠?)
  要关注患者情绪,有无焦虑抑郁;关注患者睡眠前的不良行为(玩手机、打游戏、观看刺激性的视频、书籍);有无创伤应激事件(失恋、离婚);有无合并躯体疾病(尿毒症、前列腺增生等);甚至睡眠的环境等。
3、what(睡眠过程中发生了什么?)
  可以问同床的人,患者有没有早醒,有没有异态睡眠,有没有打鼾,磨牙,不宁腿等。
4、how(严重程度)
  平均每周失眠的次数,每晚总睡眠时间、觉醒次数、每次觉醒持续时间、最后醒来的时间等,对日间功能影响程度。
二、失眠障碍的评估
  主观测评工具:1、睡眠日记,2、量表评估包括:PSQI 匹兹堡睡眠质量指数、ESS Epworth 嗜睡量表、ISI 失眠严重程度指数、其他辅助量表(情绪、认知等)。
  客观评估工具:1. 多导睡眠图:睡眠障碍的评估和诊断;2. 多次睡眠潜伏期实验:发作性睡病及日间过度睡眠诊断;3. 体动记录仪:监控日夜节律、睡眠惊醒次数等。
三、失眠障碍的鉴别:
  发作性睡病:是一种疾病,指白天出现不可克制的发作性短暂性睡眠,临床常伴有猝倒发作、睡眠麻痹和入睡前幻觉。
  阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apneasyndrome, OSAS)一种严重的睡眠障碍,由于整夜反复打鼾、呼吸暂停、憋醒,睡眠质量很差,白天头昏脑胀、嗜睡、口干舌燥、记忆力减退,白日过度嗜睡症状非常突出,也是白日过度嗜睡的常见原因之一。这种人易患心脑血管病和认知功能障碍,呼吸暂停时间过久,还可导致猝死。
  周期性腿动(periodic leg movement)又称夜间肌阵挛(PLMD),是睡眠期节律性不自主运动中最多见的一种。为睡眠时不自主地、不间断地作腿部运动、有时也可涉及手臂。其发作有规律性,包括发作时间规律和发作方式的规律性。
  不宁腿综合征(restless leg syndrome)也称Ekbom综合征。傍晚或晚间坐卧时,发生双侧下肢但常以一侧为重的难以名状和忍受的不适感,以膝部、股部的深部感觉不适为主,安静和睡前可更加重,且范围扩大,迫使患者须不停走动或甩动患肢,才能缓解症状。患者常焦虑不安或极度痛苦,使症状进一步加重,严重影响睡眠状况。
  精神疾病如焦虑抑郁引发的睡眠障碍,神经系统疾病,如卒中后睡眠障碍,每年在我院住院的卒中患者有600人左右,每个患者都是PSG检查的适应症。
  其他躯体疾病如糖尿病、肿瘤等引起的睡眠障碍。
四、失眠障碍的治疗:
  短期失眠:着眼于导致失眠的短期情境,症状严重,可以短期使用助眠药。
  慢性失眠:美国医师学会推荐将认知行为治疗(CBT-I)作为成人慢性失眠的一线治疗。


CBT-I包括多个治疗组分:
一、睡眠相关认知治疗,找出患者失眠的维持因素,失眠的常见维持因素:1、生活作息不规律,上床时间太晚;2、焦虑、抑郁;3、刺激性物质的使用(如咖啡、尼古丁、浓茶等);4、环境限制;5、刺激性书籍、电视剧等6、其他。
二、进行相关睡眠卫生教育。规律作息、缩短不合理卧床时间、避免白天小睡、避免咖啡因、浓茶和酒精、卧床不放置时钟等。
三、行为干预包括:睡眠限制及刺激控制等。减少睡眠时间,进行睡眠限制。增加运动:限制睡眠,增加光照,有助于昼夜节律恢复。增加内啡肽分泌,缓解焦虑抑郁。
  若单用CBT-I治疗失败,临床医师应采取共同制定治疗决策的方式,与患者探讨短期药物治疗的受益、危害及成本,以决定是否联用药物治疗。药物治疗的原则就是按需、间断和足量,个体化则小剂量,达到有效剂量则不需要加量,按需和间断,尽量要患者做到控制服用药物的时间(如每周次数减为3次左右或者工作日服用),周末不服用。
  不推荐使用药物作为治疗慢性失眠的主力。最常使用的睡眠药物为镇静助眠剂,包括苯二氮受体激动剂、具有镇静作用的抗抑郁药、抗精神病药、抗组胺药、褪黑素或褪黑素受体激动剂、食欲素受体双重拮抗剂(DORAs)。上述所有的药物均具有副作用,包括痴呆、严重伤害及骨折。其中一些还具有长期依赖性;风险最高的个体包括老年人以及同时服用其他药物的个体。
药物使用的次序:
一、首先用短、中效的非苯二氮卓受体激动剂,主要是唑吡坦、右佐匹克隆;该类药物不  仅催眠效应类似苯二氮卓类药物,而且对正常及睡眠结构破坏较少,比苯二氮卓类药物更安全,具有较少的白天镇静和其他副反应。
二、再使用其他的苯二氮卓受体激动剂(苯二氮卓类药物);BZDs通过加强γ-氨基丁酸(γ-GABA)对GABAA受体的作用,产生镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥(抗癫痫)以及肌肉松弛等作用。一些短效BZDs在高剂量时可引起顺行性遗忘和分离(dissociation)状态。入睡困难宜用短效BZD受体激动剂(如咪达唑仑);夜间频醒或广泛性焦虑症宜用长效BZD受体激动剂(氯硝西泮);劳拉西泮、艾司唑仑为中效。


常见苯二氮卓类药物的不良反应和半衰期:




三、苯二氮卓受体激动剂和抗抑郁剂联合使用;在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。1.三环类抗抑郁药物:小剂量的多塞平因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况。具有临床耐受性良好。无戒断效应的特点,近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。2. SSRIs:虽无明确催眠作用,但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。如:曲唑酮、帕罗西汀。3. SNRIs:包括文拉法新等。4、黛力新等。
四、较为不常用的抗癫痫药和抗精神病;如加巴喷丁、喹硫平、奥氮平等,证据并不充分。巴比妥、水合氯醛副作用比较大,以及患者经常自主使用的抗组胺药,临床上都不推荐使用。
  对一过性失眠和短期失眠,临床医生喜欢用短效BZD受体激动剂,如唑吡坦,治疗持续时间为4周之内。一些长期失眠者服BZD受体激动剂有效后,难以断药,如果企图断药,随访2年时再服率很高,故没理由阻止该药长期服用。使用BZDs的禁忌证:睡眠呼吸暂停、重症肌无力或过敏患者禁用。有呼吸功能不全、严重躯体疾病(肝肾功能损害)、既往有酒精和/或非法物质使用者、怀孕期或哺乳期女性、明显认知功能损害等要谨慎使用。一般来讲,BZDs大多在疾病急性治疗期间做短期使用。较长期的使用主要针对那些对其他药物或心理治疗无效或不适用的患者。当考虑长期使用BZDs时,应给正式的知情同意并备案。对需要长期药物治疗的患者,在制定综合性的长期治疗计划时,要考虑到能替代BZDs的可能方案(包括非药物治疗手段)及BZDs的撤药计划。一般来讲,BZDs不能突然停药。


附:失眠障碍的诊断流程

来源:粉色的小药丸微信公众号
发布日期:2017-3.20


    2017/3/30 20:12:34     访问数:474
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏