冠状动脉双支慢性闭塞病变的开通技术-4

作者:黄河[1] 黄浩波[1] 
单位:湘潭市中心医院[1]
【病例名称】单导丝技术正向开通LAD-CTO成功 &逆向导丝开通LCX-CTO失败
【患者资料】曾HQ,男性,76岁
【手术时间】2011年12月3日
【简要病史】冠心病病史半年,2月前行造影检查提示左前降支、左回旋支均闭塞,曾尝试PCI术(使用Pilot 150导丝均进入假腔),均未成功。既往有糖尿病史10余年。
【造影结果】左主干未见狭窄病变,左前降支中段完全闭塞,远端由自身桥侧支及右冠侧支逆向血管供血,回旋支近端完全闭塞,远端由第二对角支及右冠侧支逆向血管供血,右冠中段狭窄70%,远段狭窄60%。(图5.4-1至图5.4-3)
【手术器械】
  指引导管:7F XB3.5
  微导管:  Corsair(135)
  指引导丝:Rinato、SION blue、XT-R、Ultimatebros3
  突破闭塞段指引导丝:XT-R(LAD)
【治疗经过】穿刺左、右股动脉,均置入7F血管鞘,经右股动脉鞘送7F XB3.5指引导管至左冠状动脉开口,经导管在Corsair(135)微导管的支撑下送XT-R指引导丝通过前降支闭塞段到达前降支远端(图5.4-4),通过Corsair(135)微导管交换Rinato指引导丝至前降支远端,送另一Rinato指引导丝至间隔支远端。先后予2.0×15mmMaverick2、2.5×15mm Maverick2球囊预扩张前降支闭塞病变后(图5.4-5),后分别予两球囊在间隔支、前降支分叉处行对吻(8atm、6atm)扩张(图5.4-6),于近中病变处植入2.5×33mm Firebird2药物支架,重复造影示支架内残余狭窄消失,远端血流TIMI3级(图5.4-7)。退出前降支内Rinato指引导丝,在Corsair(135)微导管支撑下送Rinato、Ultimatebros 3指引导丝拟通过回旋支闭塞段,但未成功,改予逆行方法处理回旋支闭塞病变,行前降支造影,造影示支架远端血流减慢(图5.4-8),考虑血管夹层,予支架远端植入2.5×23mm Firebird2药物支架(图5.4-9),重复造影示支架内残余狭窄消失,远端血流TIMI3级(图5.4-10、11)。再经对角支送SION blue指引导丝拟通过回旋支远端侧行至回旋支,但未成功,考虑造影剂剂量较多,且手术时间较长,故终止手术。术中共用造影剂“碘帕醇300”310ml,“肝素”10000U。




【策略分析】
  1. 患者右冠-前降支侧支循环主要通过心外膜血管,且较为迂曲;同时前降支闭塞段近端为锥形残端。故手术策略首选前向导丝技术。
  2. 前降支闭塞段远端通过自身桥侧支血管提供少量灌注并显影,故此例病例无需采用对侧冠脉造影的方法。
  3. 对于此类有锥形残端的CTO病例,很多情况下闭塞病变段,可能存在造影不可见的微通道。故可首选Fielder-XT或XT-R等锥形头端的超滑导丝,进行“内膜下寻径”(intima tracking),以求“以柔克刚”;但操作时须小心谨慎,避免进入假腔。
  4. 对于回旋支的CTO病变,估计难度较大。在已进行前降支的介入治疗,使用较长时间及较多造影剂的前提下,可以进行尝试,但应“浅尝辄止”。对于CTO病变的介入治疗,要学会何时终止手术,以规避不必要的风险。

    2017/3/30 17:55:27     访问数:839
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