Reverse-CART技术逆向开通冠状动脉闭塞病变-9

作者:黄河[1] 黄浩波[1] 
单位:湘潭市中心医院[1]

【病例名称】Reverse-CART技术逆向开通RCA-CTO-9
【患者资料】龙HM,男性,73岁
【手术时间】2013年8月30日
【简要病史】冠心病、冠脉搭桥术后(搭两根桥血管,其余具体不详)13年,加重半年入院。既往2型糖尿病、脑梗死病史。
【造影结果】左主干未见狭窄,左前降支近段完全闭塞,左回旋支近段95%狭窄,中段完全闭塞,第一钝缘支近段90%狭窄,右冠近段完全闭塞(远端由第一间隔支侧枝回圈供血)。静脉桥血管开口完全闭塞,内乳动脉桥血管通畅无明显狭窄。(图4.9-1至图4.9-5)
【手术器械】
  指引导管:7F AL1.0(SH)、7F XB3.5(SH)
  微导管:Corsair(135)、Corsair(150)、Crusade、Tornus
  指引导丝:BMW、Rinato、Runthrough NS、Sion blue、XT-R、Gaia 1st、Gaia 2nd、Conquest pro、RG3
  突破闭塞段指引导丝:Gaia 2nd、Conquest pro
【治疗经过】穿刺双侧股动脉,均置入7F血管长鞘(造影提示右侧髂外动脉严重狭窄扭曲,先后使用0.34"泥鳅导丝及0.38"导引导丝、5F Heartrail子导管输送血管鞘及指引导管),经右侧动脉鞘送7F AL1.0SH指引导管至右冠开口,经左侧股动脉鞘送7F XB3.5SH指引导管至左冠开口,在Corsair(150)微导管支撑下送Sion blue指引导丝通过第一间隔支侧枝循环至右冠远端,将Corsair(150)微导管亦推送至右冠远端,交换为XT-R指引导丝试图逆向通过右冠闭塞病变未成功(图4.9-6、7、8);再通过右冠导管送Corsair(135)微导管及 Gaia 1st指引导丝试图通过右冠闭塞病变未成功,再先后换用Gaia 2nd及Conquest pro指引导丝试图通过闭塞段,最终以Conquest pro指引导丝穿透右冠闭塞段近段“纤维帽”,再以Gaia 2nd指引导丝部分通过右冠闭塞病变(图4.9-9),先后以Corsair(135)微导管及1.25×15mm Ryujin球囊均未通过闭塞段,再用Tornus螺旋微导管通过闭塞段后(分支血管用BMW指引导丝及2.0×15mm Ryujin球囊锚定),开始使用Reverse CART技术:顺向在IVUS导引下先后使用1.5×15mm Ryujin球囊、2.5×15mm Ryujin球囊及3.5×15mm Quantum球囊低压扩张右冠闭塞段,再在逆向途径使用Gaia 1st指引导丝通过右冠闭塞段,并送至右冠指引导管内(图4.9-10),以2.5×15mm Ryujin球囊锚定导丝后,将Corsair(150)微导管推送至右冠指引导管内,通过微导管交换为RG3(330cm)指引导丝并送出右冠指引导管外(图4.9-11),顺向使用2.5×15mm Quantum球囊及3.5×15mm Quantum球囊扩张右冠病变段,通过Crusade微导管送Runthrough NS指引导丝至4PL,由右冠远端至近段依次植入3.0×35mm BUMA药物支架、3.5×35mm BUMA药物支架及4.0×30mm BUMA药物支架,复查造影提示支架内无残余狭窄,边支无受累,远端血流TIMI3级(图4.9-12)。再经7F XB3.5SH指引导管送Rinato指引导丝至第一间隔支远端,使用2.5×15mm Quantum球囊及3.5×15mm Quantum球囊扩张前降支近段病变段,在前降支近段植入4.0×15mm BUMA药物支架(图4.9-13)。再在右侧髂外动脉狭窄病变处植入8.0×80mm ev3 Protege自膨式支架(图4.9-14)。拔除双侧股动脉鞘,压迫止血并加压包扎。术中共用造影剂“碘帕醇370”380ml,肝素14000u。






【策略分析】
  1. 本病例右冠CTO闭塞时间长,闭塞病变段也很长,且闭塞段无锥形头端,故前向导丝很难通过CTO闭塞段。而左冠回旋支和前降支均为CTO病变,可供逆向导丝技术选择的侧枝循环有限,故逆向导丝技术的难度和风险也较大。
  2. 由于LIMA桥血管仍保持通畅,对前降支远端提供了很好的血流灌注,故可先通过前降支仅有的间隔支进行逆向导丝技术的操作。
  3. 本病例也是一例高难度的经典的Reverse CART技术完美演示,术者的个人经验是在进行Reverse CART技术操作时,应先尽量将前向导丝送到闭塞病变的远端后再开始操作逆向导丝。
  4. 本病例使用了锚定技术增加导管支撑力,对右冠圆锥支进行锚定,故应注意选择合适的球囊,锚定的压力不能太大(6-8atm),同時应密切观察患者的耐受情况及心电监护的变化。


    2017/3/30 16:33:25     访问数:828
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